Frågor och svar - nummer 1 2016


Nummer 1, januari 2016

1. Metylfenidat och amning
2. Antidepressiv behandling vid von Willebrands sjukdom

3. Myokardit som biverkning av mesalazin?

4. Havtornsolja och diabetesläkemedel

HavtornHavtorn, Hippophaë rhamnoides


Metylfenidat och amning

"Hej, tacksam hjälp med beslutsunderlag. Ung kvinna med ADHD och god effekt av Concerta 36mg dagligen. Behandlingen avslutades då hon blev gravid. Nu är barnet 6 mån gammalt och ammas endast nattetid. Mamman vill gärna fortsätta men har också behov av återinsättning av Concerta. Hur ser kunskapsläget ut?"

 Svar

Metylfenidat passerar över i bröstmjölk, men de nivåer som uppmätts i den begränsade dokumentation som finns har varit mycket låga. I fyra fallrapporter med totalt sex ammande kvinnor uppmättes mängder i mjölken motsvarande 0,16-0,7% av mammans dos, justerat efter barnets kroppsvikt. I ett fall var mängden odetekterbar. Mödrarna behandlades med dygnsdoser mellan 15 och 80 mg.
 
Det finns ännu mindre data för halter i plasma hos barn som ammas av kvinnor behandlade med metylfenidat. Ett sex månader gammalt barn hade odetekterbara nivåer i plasma fem timmar efter intag av 52 mg metylfenidat. Barnet hade under denna tid ammats fyra gånger. Ett annat barn, vars mamma behandlades med 72 mg metylfenidat i slow release-beredning, hade odetekterbara plasmanivåer vid 14 veckor, sex månader och tolv månaders ålder. Det framgår inte om barnen hel- eller delammades. 
 
Databasen LactMed anger också att ytterligare två barn till mödrar med metylfenidat rapporterats ha odetekterbara plasmanivåer av metylfenidat. Det saknas uppgifter om mödrarnas dygnsdoser och tidpunkten för provtagning i relation till tablettintag/amning.   
 

Ammat barn

Tre fallrapporter omfattande sammanlagt tio 4-12 månader gamla barn visar inga negativa effekter på tillväxt eller utveckling. Det finns ingen längre tids uppföljning.  

Sammanfattningsvis tyder den begränsade dokumentationen på att metylfenidatmängden i bröstmjölk blir mycket låg, och plasmahalterna hos fyra ammade barn har varit odetekterbara. För ett barn vars mamma tar Concerta på morgonen och endast ammar på nätterna bör riskerna vara mycket små.   


Antidepressiv behandling vid von Willebrands sjukdom

"Jag har en patient med von Willebrands sjukdom, som behandlas med citalopram. Finns det några rekommendationer för dessa patienter när det gäller antidepressiv behandling (med avseende på blödningsrisken)? Något annat SSRI som är bättre? Eller ska man byta till t ex mirtazapin?"

Svar

Von Willebrands sjukdom finns inte upptagen som kontraindikation till behandling med citalopram eller andra SSRI-preparat. Samtliga SSRI är dock förknippade med en ökad blödningstendens. Den föreslagna mekanismen är minskat upptag av serotonin i trombocyter, med påföljande störd trombocytfunktion. Effekten är reversibel och förefaller vara dosberoende. Det bäst dokumenterade sambandet finns när det gäller gastrointestinala blödningar. Risken för detta verkar fördubblas vid SSRI-intag, och ökar ytterligare vid samtidig behandling med NSAID.
   
Vi hittar inga rekommendationer för val av antidepressiv behandling till patienter med von Willebrands sjukdom.  Den relativa risken för blödningsrisk hos olika antidepressiva läkemedel är bristfälligt undersökt, men till patienter med ökad blödningsrisk verkar det rationellt att undvika de preparat som har störst påverkan på serotonin: fluoxetin, paroxetin och sertralin.  Citalopram har tillsammans med escitalopram, fluvoxamin, duloxetin och venlafaxin medelhög påverkan på serotonin (för venlafaxin och duloxetin är serotonineffekten dosberoende). De antidepressiva läkemedel som har minst serotoninpåverkan, och därmed teoretiskt lägst blödningsrisk, är bupropion, mirtazapin, mianserin och reboxetin. 
 
Svårighetsgraden hos patientens von Willebrandsjukdom bör beaktas vid valet av antidepressiv behandling. Det är också bra om patienten under behandlingstiden kan vara uppmärksam på ökad tendens till blödning (näsblod, blåmärken etc). Hos patienter som har en svårare form rekommenderas före insättningen kontakt med den läkare som sköter patientens blödningssjukdom.


Myokardit som biverkning av mesalazin?

"Hur pass bra är belägget för att mesalazin kan orsaka myokardit och perikardit? En man med defektläkt myokardit behandlas med mesalazin för sin inflammatoriska tarmsjukdom. Då NT-proBNP har stigit,  har vi noterat att myocardit finns rapporterat som sällsynt biverkan. Vi har svårt att bedöma om det kan finnas ett samband. Vad säger ”vetenskapen” om detta?"

Svar

Myokardit och perikardit är sällsynta biverkningar av 5-ASA-preparat, men sambandet får nog anses relativt väldokumenterat. WHOs biverkningsdatabas innehåller för åren 1989-2014 147 rapporter där mesalazin misstänks ha orsakat icke-infektiös myokardit och 243 rapporter för icke-infektiös perikardit. Det finns ett flertal publicerade fallrapporter. I samtliga fall - utom ett med fatal utgång - beskrivs att symtomen snabbt gått tillbaka efter utsättning av läkemedlet. Det finns också exempel på att hjärtbiverkningarna återkommit efter återinsättning av samma läkemedel eller ett annat läkemedel i 5-ASA-gruppen ("rechallenge"). Förloppet tyder på att det rör sig om en överkänslighetsreaktion snarare än en cytotoxisk reaktion, och detta stöds av data från en mindre immunologisk studie.

Inflammatorisk tarmsjukdom innebär i sig ökad kardiell risk. Myokardit och perikardit förekommer som extraintestinala komplikationer till ulcerös colit och Mb Crohn. En dansk studie från 2013 visar att risken för ischemisk hjärtsjukdom är fördubblad under det första året efter diagnos, och därefter förhöjd med 20 % under de första 13 åren.  Enligt denna studie var dock behandling med 5-ASA-läkemedel förknippad med en minskad risk för hjärtsjuklighet.
 
Sammanfattningsvis kan det vara svårt att avgöra om hjärtproblemen är en biverkning, en komplikation av grundsjukdomen eller förekommer oberoende av tarmsjukdomen. Om det är möjligt att prova utsättning kan det vara värt att prova, eftersom man kan förvänta sig en förbättring av hjärtat inom dagar-veckor om det rör sig om läkemedelsbiverkan. 


Havtornsolja och diabetesläkemedel

"Jag vore tacksam för hjälp med att efterforska effekten av havtornsolja, ”Top Formular”.

En patient med typ II-diabetes behandlad med Victoza och glimepirid har tidigare legat bra i HbA1c. Plötsligt ligger h*n över 80 i HbA1c. Det enda patienten tycker sig ha ändrat är tillägg av 4 kapslar havtornsolja dagligen. Kan det finnas en interaktion mellan diabetesläkemedlen och havtorn?"

 Svar

Topformula Havtornsolja är ett kosttillskott i kapselform. Enligt tillverkaren av Top Formular innehåller det havtornsolja (Hippophae rhamnoides L), gelatin (bovin), fuktighetsbevarande medel (glycerin), renat vatten och antioxidationsmedel (alpha-tokoferol).
 
Förutom som livsmedel har havtorn haft stor användning inom framför allt kinesisk traditionell medicin. In vitro- och djurförsök har visat antibakteriell effekt och effekter på bland annat blodfetter och sårläkning. Det har också gjorts en handfull randomiserade, placebokontrollerade studier hos människa, som dock inte kunnat bekräfta att havtorn kan påverka triglycerider, förkylningsduration eller atopisk dermatit (utvärtes applicering). Den enda studie som egentligen påvisat en positiv effekt var en mindre studie hos patienter med hepatisk cirrhos. Hos patienter som behandlades med havtornsextrakt  normaliserades ASAT och ALAT snabbare än hos patienter som behandlades med placebo i form av B-vitamintillskott. Ingen av studierna verkar systematiskt ha undersökt biverkningar, men i en studie - som undersökte effekten av havtornsolja på trombosaggregation - rapporterades en liten påverkan på blodsockret. Efter fyra veckors behandling hade plasmaglukos ökat från i genomsnitt 5 till 5,3 mmol/l jämfört med baseline.
 
För havtorn finns inga kända läkemedelsinteraktioner. Det verkar dock inte heller som man gjort några studier som specifikt undersökt detta. Effekt och säkerhet av produkter som marknadsförs som hälsopreparat och kosttillskott är i allmänhet mycket dåligt dokumenterad, och det händer att det faktiska innehållet inte överensstämmer med innehållsdeklarationen. Information om eventuella interaktioner med läkemedel är som regel mycket bristfällig. 
 
Det finns ju en liten mängd socker i havtorn, och kapslarna innehåller även glycerol som under vissa förutsättningar kan omvandlas till glukos i kroppen. Vi bedömer dock att mängden av dessa ämnen är så liten att det knappast kan ge blodsockerpåverkan.  
 
I det här läget förefaller det väl klokt att sätta ut kosttillskottet under några veckor och se vad som händer. Tyvärr är det kanske ändå troligare att patientens diabetes försämrats av andra skäl.