Frågor och svar - nummer 2 2016

Läkemedelsinformationscentralen publicerar regelbundet läkemedelsfrågor som kan vara av allmänintresse. Frågeställningarna är ibland omformulerade och förkortade för att inte frågeställare och patienter ska kunna identifieras. Observera publiceringsdatumet, då vi inte uppdaterar svaren.

 

Nummer 2, juli 2016

1. Nässpray i örat?
2. Ketogan (ketobemidon) - beroendepotential och användning vid njursvikt 

3. E-recept från pensionerad läkare 

4. Antabus (disulfiram) i högre dos

Nässpray i örat

"Vi är några kollegor som haft en diskussion angående nässpray som används vid öronvärk. Att man har nässpray i örat för en avsvällande effekt och därmed blir lite smärtlindrad. Är det något ni vet något om?"

 Svar

Vi har hittat tre studier som har undersökt effekten av avsvällande läkemedel administrerade i hörselgången: 

- I en öppen, icke-randomiserad studie undersöktes den avsvällande effekten på örontrumpeten av xylometazolin administrerat via hörselgången hos 7 patienter med perforerad trumhinna pga kronisk mediaotit. Kontrollgrupp saknades, men ingen effekt noterades hos någon patient.

- I en annan okontrollerad och icke-randomiserad undersökning av 488 barn som genomgick bilateral myringotomi och rörläggning jämfördes effekten av oximetazolin (n=269) med ciprofloxacin (n=219) på postoperativ otorré och rörocklusion. Incidensen av otorré och rörocklusion var densamma för båda grupper. Det saknades uppgifter om eventuella biverkningar.

- I en tredje studie, som var randomiserad och dubbelblind, jämfördes effekten av lokalbehandling med antibiotika med eller utan tillägg av topikalt administrerat fenylefrin hos 157 patienter som genomgick myringotomi med rörläggning. Utfallsmåttet var incidensen av rörocklusion, vilken visade sig vara statistiskt signifikant lägre hos de som hade behandlats med fenylefrin (2,3% vs 8,6%, p=0,02). Det saknas uppgifter om eventuella biverkningar.

Utöver dessa studier har inga andra uppgifter om användning av avsvällande läkemedel administrerade i hörselgången återfunnits. Vi har dock noterat att det förekommer diskussioner på Internet om sådan användning vid förkylning och vid flygresor. Några vetenskapliga undersökningar på dessa indikationer har inte återfunnits.

NässprayFoto: Anders Adermark


Ketobemidon - beroendepotential och användning vid njursvikt

"Finns det klarlagt huruvida Ketogan har några kända metaboliter samt om dessa är aktiva? Har fått reda på att man inte bör ge ketogan till patienter med grav njursvikt eller dialys pga flertalet metaboliter, ackumulering och för att det saknas forskning på läkemedlet.

Jag undrar också vad det finns för belägg för påståendet att ketogan skulle vara betydligt mer beroendeframkallande och ge ett större rus än morfin?"

Sammanfattning

Ketobemidon metaboliseras i levern och huvudsakliga metaboliter är norketobemidon, 4'-hydroxyketobemidon och hydroxymetoxyketobemidon. Metaboliternas farmakologiska aktivitet är okänd. Kunskapen om ketobemidons beroendeframkallande benägenhet är fortfarande begränsad. Utifrån den sparsamma forskning som har gjorts finns inga hållpunkter för att ketobemidon skulle vara mer beroendeframkallande än morfin.

Svar

Ketobemidon metaboliseras i levern via N-demetylering, ringhydroxylering, O-metylering och O-konjugering. Den huvudsakliga fas I-reaktionen är N-demetylering. Huvudsakliga metaboliter är norketobemidon, 4'-hydroxyketobemidon och hydroxymetoxyketobemidon. Andra metaboliter inkluderar ketobemidon N-oxid och glukuronsyrakonjugat av ketobemidon. Metaboliternas farmakologiska aktivitet är okänd men antas allmänt som farmakologiskt inaktiva.

Den renala utsöndringen motsvarar omkring 80% av den totala eliminationen. Av det som återfinns i urinen är omkring 5-20% modersubstans och resten metaboliter. En tre gånger längre halveringstid för ketobemidon har observerats hos enstaka patienter med GFR under 60 ml/min och en nio gånger längre halveringstid vid under 10 ml/min. Det kan därför finnas en risk för ackumulering vid GFR under 60 ml/min och särskilt vid GFR under 10 ml/min. Vid GFR lägre än 60 ml/min rekommenderas 1/3 av normaldos.

Förenta Nationerna (FN) rapporterade kort efter att ketobemidon hade börjat marknadsföras att det var "nio gånger aktivare än metadon, förmodligen som en euforiserande substans" och betecknades därför som extra farlig. Tidiga försök hos före detta missbrukare antydde att ketobemidon var mer beroendeframkallande än andra opioider. Detta har dock inte kunnat bekräftas av kliniska observationer. Vid litteratursökning i PubMed om den beroendeframkallande potentialen av ketobemidon har vi återfunnit en publikation från femtiotalet, som inte kunde finna att ketobemidon var mer beroendeframkallande än morfin. En avhandling från Uppsala universitet rapporterade att den dos av ketobemidon som medförde euforisk effekt låg väl under den analgetiska dosen, medan dosen var densamma för dessa två effekter när det gäller morfin. Enligt en ny dansk publikation av 188 förgiftningsfall med dödlig utgång hos individer med drogmissbruk, var andelen fall som bedömdes främst ha orsakats av ketobemidon (0,5%) betydligt lägre än för morfin (27%). Det är oklart om detta återspegelar missbrukspotentialen för ketobemidon/morfin eller om det endast reflekterar tillgängligheten.


E-Recept som pensionerad läkare?

"Jag är pensionerad läkare. Hur gör jag för att skriva e-recept?"

Svar

I dagsläget är det inte möjligt att förskriva e-recept om man inte är knuten till en speciell vårdgivare. En pensionerad läkare kan skriva recept inom läkemedelsförmånssystemet, under förutsättning att följande tre förutsättningar är uppfyllda:

1. Förskrivaren har svensk legitimation och rätt att förskriva läkemedel

2. Förskrivaren har arbetsplatsen förlagd eller är folkbokförd i Uppsala län

3. Pensionerad förskrivare är folkbokförd i Uppsala län.

Man ansöker om arbetsplatskod på blankett som kan laddas ner från http://www.lul.se/sv/Extranat/For_vardgivare/Lakemedelskommitten/Forskrivningshjalpmedel/Receptregler/. Då detta beviljats får man hem information om hur man beställer blanketter med förtryckt arbetsplatskod och/eller streckkodsetiketter.


Antabus (disulfiram) i högre dos

"Finns det några studier kring behandling med Antabus med högre doser t.ex 600-800 mg?  Om ja, är det något speciellt som man kan vara försiktig med t.ex påverkan av levervärdena, särskilda biverkningar, interaktioner med andra läkemedel?"

Svar

I produktresuméer, behandlingsriktlinjer, kliniska handböcker och reviewartiklar varierar de uppgivna maximala dygnsdoserna av disulfiram mellan 300 och 500 mg dagligen.

Det verkar dock finnas individer som har behov av högre doser för att få tillräcklig effekt. Enligt en studie hos 63 patienter hade bara hälften tillräcklig effekt av den rekommenderade dosen 200-300 mg disulfiram/dag. Artikelförfattarna uppger att vissa behövde så mycket som 1,5 g per dygn för att få en tillräcklig blockering av aldehyddehydrogenas. Vi har bara kunnat läsa denna studie som abstract och där framgår inte hur man utvärderat effekten. Biverkningar uppges ha varit sällsynta även vid behandling med högre doser.

En fallbeskrivning publicerad 1993 (samma författare som ovan) beskriver en man som under elva år behandlats på olika sätt för sitt alkoholmissbruk. Behandling med 600 mg disulfiram dagligen visade sig vara det som fungerade för honom. Han behandlades med denna dos under nästan sex års tid och hade inga biverkningar.

Den högsta dosen som verkar ha använts i prospektiva och kontrollerade kliniska studier är 400 mg per dygn. På den korta tid vi haft till förfogande att besvara denna fråga har vi inte kunnat gå igenom samtliga publicerade Antabus-studier. Eftersom läkemedlet använts sedan 1948 är många av studierna av äldre datum och kan bara läsas efter beställning. Därför har vi tittat på vilka doser som använts i kliniska studier via de metaanalyser som publicerats under de senaste tio åren (varav en avser disulfiram vid kokainmissbruk).

Det finns sällsynta rapporter om psykoser, katatoni, delirium, polyneurit, perifer neuropati och optisk neurit vid behandling med disulfiram. Biverkningarna uppges ofta vara dosberoende och kan uppkomma vid doser från 500 mg/dag. Oftast är de reversibla vid utsättning, men det finns åtminstone ett publicerat fall av irreversibel optisk neurit.

Möjligen är risken för allvarliga effekter om patienten trots allt dricker alkohol också dosberoende. Denna spekulation stärks av att den finns ett antal rapporter om dödsfall orsakade av kombinationen disulfiram-etanol under de första decennierna, då högre doser användes. Efter 1992 hittar vi inte någon sådan fallrapport i PubMed.

För den mest kända och fruktade biverkningen, hepatit, har vi inte hittat några uppgifter om huruvida risken ökar med dosen. Enligt MicroMedex har fulminant leverskada inträffat vid terapeutiska doser mellan 250 och 500 mg. Det finns ingen konsensus när det gäller mekanismen. En teori är att det är en allergi- eller överkänslighetsreaktion, vilket skulle innebära att dosen troligen har mindre betydelse. Andra data tyder dock på att leverskadan orsakas av toxiska metaboliter. Om så är fallet kan högre dos teoretiskt öka risken.