Frågor och svar om läkemedel - Nyhetsbrev från ULIC


Nummer 3, oktober 2014

1. Amning under Propavananvändning
2. Kan probiotika förebygga antibiotikaorsakad diarré? 
3. Levaxintabletten före eller efter tyroideaprovtagning?
4. Evidens för kondroitinsulfat vid artros
5. Anmäl dig till Mellansvenskt läkemedelsforum! 


Amning vid användning av Propavan?

FRÅGA: Kan man amma vid användning av Propavan (propiomazin)? Barnet är nyfött och modern tar Propavan varje kväll.

Svar

För Propavan (propiomazin) saknas data när det gäller användning vid amning. Det finns inga uppgifter om huruvida substansen går över i bröstmjölk eller hur barnet kan påverkas. Bedömningen i Janusinfo är att risken för barnet anses vara måttlig vid enstaka doser. Barnet bör observeras för biverkningar (sedering, matningssvårigheter).

Överhuvudtaget finns mycket sparsamt med data för propiomazin, vilket kan bero på att substansen enbart förefaller användas i Sverige. Verkningsmekanismen är ofullständigt känd, men man vet att det är en antihistamin med centralt dämpande effekt och svagare perifera effekter. Det är troligt att propiomazin passerar över till bröstmjölk då antihistaminer, som generellt har låg molekylvikt, brukar göra det.


Kan probiotika förebygga diarré orsakad av antibiotika?

FRÅGA: Tidigare ordinerades T. Trevis eller T. Docidus tillsammans med antibiotika. För att minska diarréer och Clostridieöverväxt skulle jag tro. Finns någon evidens för detta?

Sammanfattning

Den vetenskapliga evidensen för användning av probiotika för att förebygga diarré vid antibiotikabehandling är svag.

Svar

Probiotika klassas som kosttillskott och faller därmed under livsmedelslagstiftningen. Enligt Läkemedelsverket är det inte tillåtet att marknadsföra probiotika med formuleringen "Skyddar mage och tarm under/vid antibiotika-behandling", då detta klassas som ett medicinskt påstående som endast får användas för läkemedel.

Den europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, European Food Safety Authority, granskar regelbundet hälsopåståenden som används vid t ex märkning på förpackningar och marknadsföring av livsmedel och ämnen i livsmedel.  Ännu har inga av de flera hundra probiotiska stammar som granskats fått positivt utlåtande om föreslagna hälsoeffekter utifrån den dokumentation som granskats av Efsa.

Enligt en Cochrane-översikt från 2013 finns möjligen ett visst vetenskapligt stöd för att probiotika vid antibiotikaanvändning kan förebygga diarré orsakad av Clostridium difficile. Totalt ansågs 31 studier med totalt 4492 deltagare uppfylla de uppställda kriterierna. Enligt analysen av de 23 studier som mätt incidens av Clostridium-associerad diarré var risken att insjukna 2.0% hos probiotikabehandlade och 5.5% hos försökspersoner som fått placebo eller ingen behandling (relativ risk 0.36; 95% konfidensintervall 0.26-0.51). På grund av brister i studierna, framför allt när det gällde "missing data" och försökspersoner som inte fullföljde, klassades evidensstyrkan som måttlig. Effekt av probiotika sågs däremot inte i de 13 studier som använt incidens av Clostridiuminfektion som mått. Detta förekom lika ofta hos probiotikagruppen som hos kontrollgruppen (12,6% vs 12.7%, relativ risk 0.89; 95% konfidensintervall 0.64-1.24).

Cochraneanalysen får inte heller stöd av den förmodligen största och mest välgjorda studien som gjorts på området: en prospektiv, dubbelblind multicenterstudie publicerad i Lancet 2013. Inneliggande patienter, 65 år eller äldre och behandlade med bredspektrumantibiotika, randomiserades  till probiotika (N=1493) eller  till placebo (n=1488) i 21 dagar.  Probiotikan bestod av en högdospreparation av ett flertal stammar lactobaciller och bifidobakterier. Antibiotikaassocierad diarré var lika vanligt bland dem som fått probiotika som (10,8%) som i probiotikagruppen  (10,4%) (relativ risk 1,04; 95% konfidensintervall 0,84-1,28; p=0,71). Clostridium difficile förekom hos 0,8% i probiotika- och 1,2% i placebogruppen (relativ risk 0,71; 95% konfidensintervall 0,34-1,47; p=0,35). Intressant nog klagade en större andel av patienterna i probiotikagruppen över gasbildning (12.5% jämfört med 10.2% i placebogruppen; p = 0,045). Bland de patienter som fick clostridiumorsakad diarré, var det dessutom en större andel i probiotikaarmen som drabbades av "uppblåsthet" (bloating) (58.3% jämfört med 17.6% i placeboarmen; P = 0,02).


Levaxindos före eller efter tyroideaprover?

FRÅGA: Jag och mina kollegor har upptäckt att vi har olika rutiner för hur patienterna instrueras inför tyroideaprovtagning. Vissa säger att patienten inte ska ta sina Levaxintabletter på morgonen före provtagning, medan andra hävdar att det saknar betydelse. Vet man något om hur T3, T4 och TSH påverkas av att man tagit en tablett strax före provtagning?



Sammanfattning

Det saknas konsensus om huruvida Levaxin ska tas före eller efter provtagning. Enligt en mindre studie ses en övergående ökning av T4 och en minskning av TSH timmarna efter tablettintag. Det bör därför vara lättare att tolka provsvaret om tabletten inte tagits före provtagningen.

Svar

Det förefaller som de flesta provtagningsriktlinjer anger att patienten ska ta provet på morgonen före Levaxinintag, men det förekommer också att det anges att det saknar betydelse. I provtagningsanvisningen från Klinisk kemi vid Akademiska sjukhuset saknas rekommendationer om huruvida patienten ska ta dosen före eller efter provtagning, och enligt Klinisk kemi beror detta just på att det saknas konsensus i frågan.

Vid sökning i litteraturen finner vi en studie från 1993, där serumnivåer av T3, T4 och TSH analyserats i relation till intag av tyroxin. Hos 26 hypotyreospatienter behandlade med tyroxin jämfördes tyroideahormonhalterna vid ett prov taget vid en slumpvis utvald tidpunkt 1,5-6 timmar efter tablettintag med dalvärdet (25±0,2 timmar efter senaste dos). Fritt och totalt T4 var i genomsnitt 12,7% respektive 8,1% lägre ett dygn efter tablettintag (p<0,05), medan TSH var 18,9% högre (p<0,05). T3-värdet var i princip oförändrat.

Hos fyra försökspersoner, som genomgått tyrektomi och därmed inte hade någon endogen hormonproduktion, monitorerades dessutom T3- och T4-halterna under ett helt dygn. Jämfört med baseline var fritt T4 signifikant förhöjt från en timme till nio timmar efter tablettintag. Det högsta värdet uppmättes efter 3,5 timmar, då det i genomsnitt var 22,5% (ca 6 pmol/L) högre än vid baseline.  T3-värdena hade betydligt större interindividuell variation och skilde sig inte signifikant från baseline vid någon tidpunkt efter tablettintag.

De begränsade data som är tillgängliga tyder alltså på att tyroideaproverna kan vara lättare att tolka om tabletten inte tas före provtagning.


Kondroitinsulfat - effekt vid artros?

FRÅGA: Jag har en patient som önskar få Condrosulf® (800 mg, 1x1) utskrivet.  Preparatet finns dock inte längre med i FASS, det verkar vara avregistrerat.  Finns evidens för effekten vid artros?
Kan det förskrivas inom läkemedelsförmånen?



Sammanfattning

Det saknas i princip evidens för smärtlindrande eller sjukdomsmodifierande effekt av kondroitinsulfat vid artros. Det finns enskilda studier som visar en liten smärtlindrande effekt, men metaanalyser har inte kunnat påvisa någon skillnad jämfört med placebo. Många studier är små och/eller av bristande kvalitet. De flesta nationella och internationella behandlingsriktlinjer avråder från behandling med kondroitinsulfat.

All licensförskrivning omfattas av läkemedelsförmånen, under förutsättning av Läkemedelsverket godkänt licensen.

Svar

Condrosulf är ett kosttillskott som innehåller kondroitinsulfat, en mukopolysackarid som finns i broskvävnad hos de flesta däggdjur. Strukturen påminner om hyaluronsyra men polymerkedjorna är kortare. Varumärket Condrosulf marknadsförs i bland annat Spanien, Mexiko, Tjeckien, Ungern, Schweiz, Australien och Österrike.

Effekt enligt studiedata
En metaanalys från Eur J Pain 2007 utvärderade korttidseffekten av olika farmakologiska behandlingsinterventioner vid knäledsartros. Behandling med kondroitinsulfat ingick i en delanalys med sex randomiserade, placebokontrollerade studier där totalt 362 patienter deltog. Under den korta uppföljningstiden - endast fyra veckor - var skillnaden i  genomsnittlig smärtlindring jämfört med placebo 3,7 mm mätt med VAS (visuell analogskala). Detta var under det tröskelvärde man i förväg definierat som minsta signifikanta förbättring. Förutom den blygsamma effekten finns flera svagheter med analysen. Exempelvis varierade försökspersonernas genomsnittliga smärta vid baseline kraftigt mellan studierna, från VAS 30,9 till 58,8 mm. Det är också oklart om fyra veckor är tillräckligt långt tid för att man ska kunna se den eventuella effekten av kondroitinsulfat.

I en annan metaanalys, publicerad samma år men med andra inklusionskriterier, ingick 20 studier. Totalt 3800 patienter med knä- eller höftledsartros hade randomiserats till kondroitin (peroralt eller intramuskulärt) eller placebo/ingen intervention. Uppföljningstiden var 13-132 veckor. Det fanns ingen skillnad när det gäller förbättrad smärta mätt med VAS mellan kondroitin och placebo/ingen behandling. I diskussionsdelen skriver artikelförfattarna att studierna överlag hade metodologiska brister, t ex små populationer, stora bortfall, per protokollsanalys istället för intention-to-treat och tveksamheter när det gäller blindningen. Metaanalysen fick i efterhand kritik bland annat för att bara ha tagit med en tidpunkt per studie.

I den senaste metaanalysen, publicerad 2010, ingick randomiserade studier med minst 100 försökspersoner med knä- eller höftledsartros. Behandling med kondroitin, glukosaminsulfat, glukosaminhydroklorid eller kombinationer av dessa jämfördes med placebo. Tio studier med totalt 3800 patienter uppfyllde kriterierna. Inte heller denna metaanalys kunde påvisa en bättre smärtlindrande effekt av kondroitin än placebo. Skillnaden på smärtskattning med VAS var -0,3 cm (95% konfidensintervall -0.7 till 0.0 cm). Det fanns inte heller någon skillnad mellan behandlingsgrupperna när det gällde minskning av ledutrymme.

Behandlingsriktlinjer
I de svenska behandlingsriktlinjerna för artros anges att kondroitinsulfat (tillsammans med glukosamin och paracetamol) ”inte har någon given plats i behandlingsarsenalen”. Man anger, med hänvisning till metaanalysen från Eur J Pain, att kondroitinsulfat har en obetydlig effekt på smärta och att effekten är kortvarig.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) avråder från behandling med kondroitinsulfat vid osteoartros då det saknas evidens.

Den europeiska reumatologsammanslutningen EULAR anger i sina rekommendationer för behandling av höftledsartros att kondroitinsulfat och andra kosttillskott (t ex glukosamin, hyalurosyra och diacerin) har symtomlindrande effekt och låg toxicitet. Man skriver dock även att det är inte klarlagt vilka patientgrupper som kan ha nytta av behandlingen, i vilken form eller vilka kombinationer tillskotten ska ges eller om behandlingen är kostnadseffektiv. I rekommendationerna för knäledsartros från 2003 angavs att det fanns ”ökande evidens” som stöd för användning av glukosamin och kondroitinsulfat för deras symtomlindrande effekt.

OARSI (The Osteoarthritis Research Society International) publicerade tidigare i år en uppdatering av sina behandlingsriktlinjer. Där anges att den symtomlindrande effekten av kondroitinsulfat är osäker, och att användning av kosttillskottet i sjukdomsmodifierande syfte avråds.  Detta är en förändring jämfört med de rekommendationer som publicerades 2008. Där uppgavs att behandling med glukosamin och/eller kondroitinsulfat kan ha symtomlindrande och möjligen även strukturmodifierande effekt hos patienter med knäledsartros.

Förskrivning inom läkemedelsförmån?
Alla läkemedel som förskrivs på licens omfattas av läkemedelsförmånen, under förutsättning att Läkemedelsverket godkänt licensen.


Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2015

Mellansvenskt läkemedelsforum anordnas av läkemedelskommittéerna i Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro. Målgrupp är alla läkare, oavsett specialitet.

Mellansvenskt läkemedelsforum ger dig som förskrivare en evidensbaserad uppdatering på aktuella läkemedelsfrågor. Under två dagar belyser vi och diskuterar ett antal ämnesområden i form av korta föredrag. Målet är bättre beslutsunderlag vid förskrivning.

Mellansvenskt läkemedelsforum

Ur programmet

  • Diabetes: Nya nationella riktlinjer, nya läkemedel, falldiskussion
  • Medicinska genombrott – vad vinner vi och till vilket pris? Hepatit C -  Bröstcancer - Malignt melanom  
  • Barn och läkemedel: Vilka läkemedel kan rekommenderas till barn?
  • MS-terapi då och nu – från avvaktande till bot
  • Parkinson utanför neurologkliniken 
  • Beroendesjukdomar: När boten blir värre än soten - att förebygga och behandla iatrogent beroende
    Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende - praktiska tips

    Läs mer och anmäl dig