Äldrereklistan: Hjärta och kretslopp

Hypertoni

Hjärtsvikt

Lipidsänkande behandling vid kardiovaskulär sjukdom

Trombocythämmande behandling vid hjärt-/kärlsjukdom

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer

  Hypertoni

Vad bör behandlas?

Blodtryck >140/90 mmHg vid upprepade mätningar. Äldre har större behandlingsnytta än yngre när det gäller hjärt-kärlhändelser. Ju fler riskfaktorer desto mer angeläget. Obs! Ta alltid liggande och stående blodtryck på äldre med blodtryckssänkande medicinering.

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp. Adekvat intag av energi- och näringsämnen med fokus på frukt och grönsaker, mejeriprodukter samt fullkornsprodukter. Fysisk aktivitet samt viktnedgång vid behov.

Vilka läkemedel bör användas?

ARB eller ACE-hämmare, kärlselektiva kalciumflödeshämmare, tiaziddiuretika.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Tiaziddiuretika vid eGFR <30ml/min, på grund av sämre effekt.

Betablockad om ej samtidig hjärtsjukdom.

Överväg dossänkning av ACE-hämmare/ARBvid nedsatt njurfunktion. Behandlingsuppehåll med ACE-hämmare/ARB vid risk för intorkning.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Vid ortostatism/postural hypotension – dosjustera i första hand. Ortostatisk hypotension är associerat med ökad mortalitet och ökad frekvens av kardiovaskulära händelser såsom koronarsjukdom, hjärtsvikt och arytmier.

Vid biverkningar, inte minst sådana som påverkar livskvaliteten.

Alla blodtryckssänkande läkemedel utom betablockerare kan sättas ut direkt. Betablockerare bör trappas ner med en halvering av dosen med en veckas mellanrum.

Upp

  Hjärtsvikt

Vad bör behandlas?

Viktigt att ställa rätt diagnos! Ekokardiografi bekräftar nedsatt hjärtfunktion och beskriver typ av hjärtsvikt, systolisk eller diastolisk dysfunktion. Samtliga patienter med nedsatt hjärtfunktion, med eller utan symtom, bör behandlas. Symtomlindring kan komma först efter ett par månaders upptitrering av läkemedelsbehandlingen.

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp. Anpassad fysisk aktivitet. Vätskerestriktion endast vid ödem. Undvik intorkning. Kompressionsstrumpa vid behov. Följ vikt vid ödemtendens. Energi- och proteinrik kost när risk för undernäring föreligger. Små och täta måltider, vätskeintag mellan måltiderna, energi- och proteinrika näringsdrycker och andra kosttillägg.

Vilka läkemedel bör användas?

Förstahandsval: ACE-hämmare/ARB och betablockerare vid systolisk hjärtsvikt. Titrera upp doser till måldos eller till högsta tolerabla dos.

ACE-hämmare

Preparat                                               Startdos

Enalapril

 2,5 mg ½ x1

Ramipril

 1,25 mg ½ x1

 

 ARB

Preparat                                                  Startdos

Kandesartan

4 mg 1x1

Losartan

12,5 mg 1x1

Observera: Reducerad måldos vid sänkt njurfunktion.
Gäller för både ACE-hämmare och ARB.
Vid hosta av ACE-hämmare, byt till ARB.

Betablockerare

Bisoprolol

2,5 mg ½ x1

Metoprolol

25 mg ½ x1

 

Om fortsatta symtom trots ovanstående behandling, överväg tilläggsbehandling med t.ex. spironolakton/eplerenon, furosemid (vid ödem, ej retardberedning) alternativt digoxin (främst vid hjärtsvikt med förmaksflimmer då betablockerare inte gett optimal frekvensreglering).

Intravenöst järn bör ges vid symtomgivande, hjärtsvikt, EF <40 % och ferritin <100 μg/l.

Diastolisk vänsterkammardysfunktion

Bristfällig evidens kring optimal behandling vid diastolisk hjärtsvikt. Behandla i första hand bakomliggande orsaker som högt blodtryck, myokardischemi och arytmi. Furosemid vid vätskeretention och då med lägsta möjliga dos, gärna som vid behovsordination.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

  • Undvik NSAID inklusive COX2-specifika.
  • Undvik icke kärlselektiva kalciumflödeshämmare (verapamil och diltiazem).
  • Undvik tricykliska antidepressiva.
  • Beakta risk för hyperkalemi vid behandling med spironolakton/eplerenon.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Symtomlindrande behandling bör pågå till livets slut. Vid risk för intorkning sätt ut ACE-hämmare, ARB och diuretika temporärt. Dosanpassa efter patientens förutsättningar, såsom försämrad njurfunktion, ortostatism (inte enbart lågt blodtryck), bradykardi med mera. ACE-hämmare, ARB, digoxin och diuretika kan sättas ut direkt. Betablockerare bör trappas ner med en halvering av dosen med en veckas mellanrum.

Upp

  Lipidsänkande behandling vid kardiovaskulär sjukdom

Vad bör behandlas?

Det primära behandlingsmålet för denna patientgrupp är plackstabilisering som sekundärprofylaktisk behandling 3-6 månader efter akut ischemisk hjärtsjukdom och stroke.

Primärprevention är inte aktuellt.

Icke-farmakologisk behandling

Livsstilsåtgärder som rökstopp och ökad fysisk aktivitet. Tillräckligt med fibrer (t.ex. betaglukaner) och fokus på fettkvaliteten (byt ut mättat fett till enkel-/fleromättat fett).

Vilka läkemedel bör användas?

Statiner: Atorvastatin i första hand (aktuellt även vid eGFR <30ml/min, färre biverkningar jämfört med simvastatin). Maxdos 40 mg/dygn.

Andrahandsalternativ är rosuvastatin.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Sällan kliniskt relevanta interaktioner för atorvastatin/rosuvastatin för denna målgrupp.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Om oacceptabla biverkningar (t.ex. muskelvärk, stegrade CK-värden, leverfunktionsnedsättning, ASAT-stegring och gastrointestinala symtom). I palliativ fas av livet.

Statinbehandling kan avslutas direkt utan nedtrappning.

Upp

  Trombocythämmande behandling vid hjärt-/kärlsjukdom

Vad bör behandlas?

Endast som sekundärprevention. TIA/ischemisk stroke utan kardiell embolikälla. Ischemisk hjärtsjukdom. Överväg behandling vid symtomgivande perifer artärsjukdom.

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp.

Vilka läkemedel bör användas?

ASA, 75 mg/dag eller klopidogrel 75 mg/dag är förstahandsval. Vid ASA-allergi: klopidogrel 75 mg/dag.

Begränsa behandlingstiden för dubbel trombocythämning efter akut koronart syndrom till 1–3 månader.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

  • ASA: försiktighet vid eGFR <30 ml/min.
  • NSAID: undvik i kombination med trombocythämmare på grund av hög risk för övre GI-blödning + övriga risker med NSAID.


Andra läkemedel som i kombination med trombocythämmande medicinering ger ökad blödningsrisk:

  • Warfarin
  • NOAK (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban)
  • Steroider peroralt i höga doser (risk för övre GI-blödning, protonpumpshämmare bör ges profylaktiskt)
  • SSRI/SNRI (överväg protonpumpshämmare profylaktiskt, alternativt byte till mirtazapin)

 

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Generellt när risken för blödning är större än den sekundärpreventiva effekten. Väg in riskfaktorer för blödning såsom obehandlat högt blodtryck, nedsatt njurfunktion samt tidigare allvarlig blödning.

Genomgångna kardiovaskulära händelser som ligger långt bak i tiden kan tala för utsättning av behandlingen.

Upp

  Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer

Vad bör behandlas?

Förmaksflimmer – såväl paroxysmala som kroniska.

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp. Försiktighet med alkohol.

Vilka läkemedel bör användas?

Orala antikoagulantia

Vid nyinsättning ska patienten få ordentlig information om sitt preparat, patientkort och halsbricka. Patienten kan med fördel registreras i AURICULA eller Journalia.

Vid nyinsättning rekommenderas NOAK före warfarin vid förmaksflimmer. Undantag är patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos som ska behandlas med warfarin. Warfarin är det enda preparat som kan användas även vid eGFR <15 ml/min, men samtliga NOAK är då kontraindicerade. Patienter som är välinställda på warfarin behöver inte byta, om inte särskilda skäl föreligger.

Nya orala antikoagulantia – NOAK

Preparaten som finns har inga kliniskt relevanta skillnader i effekt eller säkerhet. Beräkna alltid eGFR innan dosen väljs. I studier har NOAK visats ge lägre frekvens av intrakraniella blödningar än warfarin.

Eliquis (apixaban): Den lägre dosen, 2,5 mg x 2, ges vid nedsatt njurfunktion, eGFR 15-29 ml/min eller om minst två av följande: eGFR <50 ml/min, låg vikt (<60 kg) eller ålder >80 år. Eliquis, tillsammans med Lixiana, är minst beroende av njurfunktion av NOAK-preparaten. Kan dosdispenseras.

Xarelto (rivaroxaban): Endos. Den lägre dosen, 15 mg x 1, ges vid GFR <50 ml/min. Nyinsättning vid eGFR <30 ml/min rekommenderas inte. Kan dosdispenseras.

Lixiana (edoxaban): Endos. Den lägre dosen, 30 mg x 1, om minst ett av följande: eGFR 15–50 ml/min, vikt <60 kg eller samtidig behandling med ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol. Lixiana, tillsammans med Eliquis, är minst beroende av njurfunktionen av NOAK-preparaten. Kan dosdispenseras.

Vid behandling med NOAK ska patienten följas med regelbundna kontroller av njurfunktionen (eGFR) samt blodvärde.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

  • ASA ska inte användas som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
  • Warfarin har omfattande interaktionsproblematik. NOAK har färre kända interaktioner.
  • Pradaxa (dabigatran) är kontraindicerat om eGFR <30ml/min. Kan inte dosdispenseras eller ges i vanlig dosett på grund av fuktkänslighet och är därför sällan aktuell för vår patientgrupp.
  • ASA/NSAID + warfarin eller NOAK ökar blödningsbenägenheten.
  • Observera att större förändringar i paracetamoldos kan ge påverkan på INR.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

  • Generellt när risken för blödning är större än den tromboemboliska skyddseffekten. Här kan bedömningsinstrumentet HAS-BLED ibland vara av värde, men framför allt kan det användas som en checklista för åtgärdbara riskfaktorer.
  • Både warfarin och NOAK kan sättas ut direkt.

Upp