Äldrereklistan: Nervsystemet

Nociceptiv smärta

Neuropatisk smärta

Epilepsi

Depression

Oro/Ångest

Sömnstörning

Parkinsons sjukdom

Demens

Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD)

Nociceptiv smärta

Vad bör behandlas?

Smärta som sänker livskvalitet och förhindrar fysisk aktivitet. Framförallt muskuloskeletala sjukdomar, såsom artros eller osteoporos med sekundära frakturer.

Icke-farmakologisk behandling

Avlastning, hjälpmedel, rörelseterapi och annan fysioterapi. Ta reda på utlösande moment.

Vilka läkemedel bör användas?

Lätt smärta
Paracetamol som bas, maxdos 1 g x 3-4. NSAID kan eventuellt användas vid smärttillstånd med inflammation, och då i korta kurer och i låg dos. Ibuprofen, maxdos 200 mg x 3 eller naproxen, maxdos 250 mg x 2.

Måttlig till svår smärta
Starka opioider: Undvik morfin vid njurinsufficiens. Oxikodon kan vara att föredra vid eGFR <60 ml/min.
Använd depotberedningar, startdos 5 mg x 2.
Vid sväljsvårigheter välj plåster: buprenorfin (måttlig smärta) alternativt fentanyl (svår smärta, ska inte ges till opioidnaiva!) Vid byte av substans/beredningsform: tänk ekvipotens.

Konverteringsguide - långverkande opioider

Morfin (Dolcontin)

20 mg peroralt

Oxicodon (Oxycontin)

10 mg peroralt

Buprenorfin (Norspan)

20 mikrogram transdermalt

Fentanyl

12 mikrogram transdermalt

Tabellen ska ses som en rekommendation och är approximativ.

Förskriv alltid laxantia vid opioidbehandling i förebyggande syfte, t.ex. makrogol, laktulos, laktitol, natriumpikosulfat (se kapitel förstoppning).

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Svaga opioider: Tramadol och kodein (Citodon, Panocod). Riskläkemedel för äldre. Aldrig NSAID vid hjärtsvikt, njursvikt eller ulcusanamnes.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Ompröva och utvärdera alltid effekten t.ex. med VAS eller Abbey Pain Scale.

Nedtrappning av opioider, övriga kan avslutas direkt.

Upp

Neuropatisk smärta

Vad bör behandlas?

Smärta utlöst från nervsystemet t.ex. polyneuropati, postherpetisk neuralgi, diabetesneuropati, trigeminusneuralgi, post stroke-smärta eller smärta vid MS.

Icke-farmakologisk behandling

I vissa fall blockader, TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).

Vilka läkemedel bör användas?

Första hand:

  • Amitriptylin eller nortriptylin,10-30 mg/dygn. Obs! Risk för antikolinerga biverkningar.
  • Gabapentin, startdos 100 mg. Ej vid eGFR <30 ml/min. Pregabalin, startdos 25 mg x 1-2, med långsam upptrappning ca 100 mg/vecka.
  • SNRI (duloxetin/venlafaxin).


Andra hand:


Vid trigeminusneuralgi: Karbamazepin är förstahandsval (startdos 50 mg x 1).

Vid post stroke-smärta: Amitriptylin är förstahandsval.

Vid postherpetisk neuralgi kan Versatisplåster prövas.

Neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada och smärta vid MS: pregabalin och gabapentin i första hand. Doser, se ovan.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Svaga opioider: Tramadol och kodein (Citodon, Panocod). Riskläkemedel för äldre.

Gabapentin och pregabalin: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

Högre doser av tricykliska antidepressiva och antiepileptika.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Ompröva och utvärdera alltid effekten t.ex. med VAS eller Abbey Pain Scale. De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan, varför bieffekterna måste vägas mot effekten.

Upp

Epilepsi

Vad bör behandlas?

Generaliserade samt fokala anfall med eller utan generalisering. Vid fokala/partiella/symtomatiska epilepsier finns oftast en bakomliggande strukturell avvikelse. Epilepsi är för vår patientgrupp ofta associerat med stroke, intrakraniell tumör, demens eller CNS-trauma. Cerebrovaskulär sjukdom är den vanligaste identifierbara orsaken till epilepsi. Vid övergående medvetslöshet med kramper bör man tänka på möjlig arytmiutlöst konvulsivt synkope eller synkope utlöst av hypotoni/blodtrycksfall. Enbart frånvaroattacker kan vara en del av demenssjukdom och bör inte med automatik behandlas. Behandling påverkar inte långtidsprognosen, men minskar risken för nya epileptiska anfall. Behandling rekommenderas efter två oprovocerade epileptiska anfall, men vid tillstånd med hög risk för recidiv (t.ex. hjärntumör) kan behandling efter ett anfall övervägas.

Icke-farmakologisk behandling

God sömnhygien. Måttlighet med alkohol.

Vilka läkemedel bör användas?

Antalet antiepileptiska läkemedel har ökat enormt. Moderna preparat är inte mer effektiva, men biverkningsprofilen är annorlunda jämfört med äldre preparat. Monoterapi i lägsta effektiva dos eftersträvas.

Vid epilepsi med fokala anfall inklusive sekundärt generaliserade anfall med fokal start är levetiracetam förstahandsalternativ. Levetiracetam har liten risk för interaktioner. Trötthet och yrsel är vanliga biverkningar. En del patienter kan bli psykotiska eller agiterade. Ett annat lämpligt alternativ är lamotrigin.

Vid epilepsi med generaliserade anfall är lamotrigin och levetiracetam förstahandspreparat.
Dosering:
Lamotrigin startdos 25 mg/dygn med långsam upptitrering till 100-200 mg/dygn under 8 veckor.
Levetiracetam startdos 250 mg två gånger dagligen. Ökas till en initial terapeutisk dos om 500 mg två gånger dagligen efter två veckors behandling.

Akut behandling:
Utanför sjukhus: Diazepam 10 mg rektalt alternativt midazolam 5 mg intranasalt eller intramuskulärt.
På sjukhus: Diazepam intravenöst och/eller valproinsyra intravenöst alternativt levetiracetam intravenöst.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Karbamazepin ger ofta yrsel, hyponatremi samt har många interaktioner. Valproat ger risk för allvarlig kognitiv påverkan. Se över indikationen för läkemedel som sänker kramptröskeln, t.ex. antidepressiva, antipsykotika, fentanyl, demensläkemedel och tramadol.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Utsättning av antiepileptiska läkemedel är ett område med svag evidens. Vid epilepsi efter stroke verkar det, utifrån nuvarande kunskapsläge, bäst att vara återhållsam med utsättningsförsök. Om utsättning krävs (intolerabla biverkningar) bör detta göras långsamt på grund av återfallsrisk. Byte av preparat kan vara ett alternativ.

Upp

Depression

Vad bör behandlas?

Det finns risk för ökad förekomst av depression vid hög ålder, samtidig somatisk sjukdom och vid demenssjukdom. Kliniken kännetecknas av sömnproblem, ångest, oro, kroppsliga symtom och kognitiv dysfunktion.

Icke-farmakologisk behandling

Omvårdnadsåtgärder. Aktiv dag. Social isolering bör undvikas.

Vilka läkemedel bör användas?

Förstahandsval

  • Sertralin, alternativt escitalopram/citalopram, i halverad initialdos med långsam upptrappning.
  • Utvärdera effekten och eventuellt doshöjning inom 6-8 veckor och vid otillfredsställande effekt: ställningstagande till ändring av behandlingsstrategi inom 12 veckor. Maxdos escitalopram 10 mg/dygn, citalopram 20 mg/dygn.
  • Mirtazapin i monoterapi eller som tillägg till SSRI. Startdos 7,5-15 mg till natten, maxdos 30 mg.


Andrahandsval SNRI

  • Duloxetin kan övervägas vid recidiverande depression eller långvarig neuropatisk smärta, startdos 30-60 mg/dygn.
  • Venlafaxin startdos 37,5 mg, eventuellt stegvis ökning till 150 mg/dygn. Obs! kan ge blodtryckshöjning.
  • Vid eGFR <30 ml/min överväg dossänkning av venlafaxin och mirtazapin. Duloxetin är kontraindicerat.
  • Vid behov av ångestdämpande ge oxazepam max 30 mg/dygn och tidsbegränsad behandling.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

  • Kontinuerlig behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten först ordinerats antidepressiv behandling.
  • Antikolinerga psykofarmaka (prometazin, hydroxizin, alimemazin, propiomazin, tri- och tetracykliska antidepressiva).
  • Långverkande bensodiazepiner (diazepam, flunitrazepam, nitrazepam).
  • Beakta ökad blödningsrisk med antidepressiva och särskilt vid kombination med antikoagulantia/ASA/NSAID.


Observera risk för interaktioner och QT-förlängning.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Tidigast efter 6-12 månader med symtomfrihet. Ofta långtidsbehandling. Trappas ut med försiktighet. Vid fallrisk: se över indikation.

Upp

Oro/Ångest

Vad bör behandlas?

All oro och ångest som ensamt symtom eller som del i andra diagnoser. Viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till oro/ångest (t.ex. smärta, astma/KOL, hjärtsvikt, hypoglykemi).

Icke-farmakologisk behandling

Om möjligt icke-farmakologiska åtgärder i första hand t.ex. fysisk aktivitet. Mänsklig närvaro, taktil massage.

Vilka läkemedel bör användas?

  • SSRI (sertralin, escitalopram). Bredare ångestindikationer för sertralin.
  • SNRI (venlafaxin, duloxetin) – vid behandlingssvikt med SSRI.
  • Mirtazapin – vid nattlig ångest/oro, i monoterapi eller som tillägg i lågdos till SSRI.
  • För dosering, se avsnitt depression. Vid eGFR <30 ml/min överväg dossänkning av venlafaxin och mirtazapin samt utsättning av duloxetin.
  • Oxazepam – vid tillfälliga orostillstånd. Max 30 mg/dygn.
  • Klometiazol – vid nattlig oro/ångest. För kortvarig, akut behandling. Gärna oral lösning för mer variabel dosering. Dos 300-600 mg.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Hydroxizin, prometazin och alimemazin ska undvikas på grund av antikolinerga biverkningar. Hydroxizin ger dessutom ökad risk för QT-förlängning.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Ompröva behovet regelbundet. Alla läkemedel enligt ovan kräver nedtrappning vid utsättning. Behandling med oxazepam kan vid behov fortsätta och vara av värde till livets slut.

Upp

Sömnstörning

Vad bör behandlas?

Viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till sömnstörningen (t.ex. smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi och urinretention). Undvik kontinuerlig och långtidsbehandling.

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologiska åtgärder är förstahandsval. Sent kvällsmål, t.ex. ett glas mjölk och en smörgås eller en näringsdryck, för att undvika natthunger. Uppiggande livsmedel, såsom kaffe och te, bör undvikas timmarna före läggdags. Fysisk aktivitet och stimulans dagtid utomhus.

Vilka läkemedel bör användas?

  • Zopiklon (maxdos 5 mg) - vid sänggåendet.
  • Oxazepam (maxdos 10 mg) - ca en timme före sänggåendet.
  • Mirtazapin 7,5-15 mg kan vara aktuellt vid samtidig depression.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Långverkande bensodiazepiner (diazepam, flunitrazepam, nitrazepam), propiomazin, hydroxizin, alimemazin, prometazin, zolpidem. Beakta att även andra läkemedel såsom betablockerare, högdos steroider kan ge sömnstörning.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Ompröva behovet ofta. Behandlingen kan behöva fortsätta även i livets slutskede.

Upp

Parkinsons sjukdom

Vad bör behandlas?

Behandlingsförsök bör göras vid parkinsonistiskt hämmad rörelseförmåga. En ställd parkinsondiagnos och medicinering bör ifrågasättas om atypiska drag utvecklas.

Icke-farmakologisk behandling

Sjukgymnastik, arbetsterapi, dysfagiteam inklusive logoped och dietist. Fysisk aktivitet. Energi- och proteinrik kost, konsistensanpassning, lösande och fiberrika livsmedel.

Vilka läkemedel bör användas?

Levodopa i monoterapi har störst möjlighet att reducera hypokinesi och kan ge betydande symtomlindring, men effekten avtar ofta över tid. Starta med 50 mg x 1, öka successivt till 3-4 ggr/dygn över cirka 2 månader upp till cirka 300 (max 600) mg/dygn. Utvärdera effekt och biverkningar. Konfusion kan uppträda redan vid låg dos. Postural hypotension utgör en risk. Följ blodtryck även i stående.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Antipsykosläkemedel och läkemedel med antikolinerg effekt. Psykossymtom inklusive hallucinationer vid Parkinsons sjukdom är nästan alltid läkemedelsframkallade. 

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Behandling med läkemedel avslutas när patienten inte längre förefaller ha någon effekt, utan är gravt hypokinetisk med oro och konfusion. Doserna minskas och preparaten sätts ut i viktighetsordning: Dopaminagonister, MAO-B hämmare och sist levodopa. Levodopa bör inte sättas ut helt då risken för successiv utveckling av komplett akinesi är stor.

Upp

Demens

Vad bör behandlas?

Utred all kognitiv svikt. Undvik insättning av läkemedel i nära anslutning till större förändringar i tillvaron. Läkemedelsbehandling kan påbörjas oavsett ålder. Även i ett sent stadium kan patienten ha nytta av demensläkemedel. Vid lindrig kognitiv störning, vaskulär demens eller frontotemporal demens saknas evidens för kolinesterashämmare. Vid Alzheimers sjukdom med samtidig cerebrovaskulär skada bör demensläkemedel provas.

Icke-farmakologisk behandling

Rätt vårdnivå och boendemiljö är av största betydelse. Individanpassade aktiviteter för aktivering, stärkt självkänsla, avkoppling, förbättrad styrka och balans. Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet kan förbättra förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet och bör rekommenderas för personer med demenssjukdom. Energi- och proteinrik kost, konsistensanpassning, näringsdrycker och andra kosttillägg.

Vilka läkemedel bör användas?

Vid Alzheimers sjukdom:
Mild till måttlig: donepezil, galantamin eller rivastigmin. Överväg att öka dosen under förutsättning att kolinesterashämmaren tolereras.
Måttlig till svår: tillägg av memantin alternativt i monoterapi vid intolerans mot kolinesterashämmare.

Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare eller memantin efter 4-6 veckor.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Kolinesterashämmare hos patienter med överledningsrubbningar. Kombination med betablockerare medför risk för bradykardi, hypotension och AV-block. Memantin bör undvikas vid epilepsi. Alla demensläkemedel sänker kramptröskeln.

Observera att det finns D-interaktion mellan donepezil och citalopram/escitalopram med ökad risk för QT-förlängning. Vid nyinsättning av SSRI hos patient som står på donepezil, välj sertralin. Se över läkemedelslistan för läkemedel som påverkar kognitionen.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Behandlingen bör fortgå så länge som patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning, det vill säga kan interagera med närstående/vårdare eller har någon kvarvarande ADL-förmåga. Vid försämring eller icke tolererbara biverkningar, avsluta utan nedtrappning. Utvärdering inom 3-4 veckor. Om provutsättning görs för att värdera läkemedelseffekt, ha beredskap för snabb återinsättning vid försämring.

Upp

Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD)

Vad bör behandlas?

Viktigast är att utreda bakomliggande orsaker till symtom och åtgärda dessa samt göra en läkemedelsgenomgång. Symtomatisk läkemedelsbehandling av BPSD är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder och anpassning av fysisk miljö.

Icke-farmakologisk behandling

Bemötande och anpassning av omgivande miljö. Fysisk aktivitet kan minska symtom hos personer med vandringsbeteende. Använd gärna BPSD-registret. Uppmärksamma och behandla smärta.

Vilka läkemedel bör användas?

  • Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för BPSD, se avsnitt demens.
  • Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation och oro – prova SSRI, se även avsnitt depression och demens. Ofta otillräcklig effekt vid svår BPSD.
  • Memantin främst vid agitation och aggressivitet. Ofta otillräcklig effekt vid svår BPSD.
  • Oxazepam vid behov av akut sedering under kort tid och med adekvat övervakning.
  • Risperidon under kort tid i dos upp till 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom och/eller aggressivitet som orsakar lidande och/eller potentiell fara för patient eller andra.
  • Klometiazol kan eventuellt provas till natten under kort tid.


Om neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planera för kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella biverkningar inom två veckor.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Neuroleptika, antikolinerga läkemedel och långverkande bensodiazepiner. Vid Lewybodydemens ska antipsykotiska läkemedel användas med stor försiktighet.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Behandling med läkemedel kan pågå så länge som symtomlindring uppnås. Kontinuerlig utvärdering och ställningstagande till utsättning/dosminskning.

Upp