Äldrereklistan: Rörelseapparaten

Osteoporos

Skeletthälsa

Osteoporos

Vad bör behandlas?

Osteoporos bör behandlas då osteoporosfrakturer är smärtsamma och bisfosfonater har effekt redan efter kort tid. På grund av mycket hög risk för ny fraktur inleds behandling vid genomgången kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma, om patienten inte befinner sig i livets slutskede. Insatt behandling kan fortgå i 3–6 år om patienten tolererar den.

Profylax vid pågående/planerad kortisonbehandling (motsvarande >5 mg prednisolon/dygn i >3 månader). Webverktyget FRAX är av mindre värde på grund av att det beräknar 10-årsrisk för fraktur. Tänk på samsjuklighet som orsak till osteoporos och kombinera FRAX med klinisk bedömning och överväg behandling vid stor risk för en första fraktur.

Icke-farmakologisk behandling

Fallpreventiva åtgärder. Dosminska/sätt ut läkemedel som ökar fallrisken, samt omvärdera/ifrågasätt indikation för läkemedel som ökar risk för osteoporos. Rökstopp. Adekvat intag av energi och näringsämnen med fokus på kalcium och D-vitamin. Anpassad fysisk aktivitet, gärna utomhus.

Vilka läkemedel bör användas?

Njurfunktion, sväljfunktion samt följsamhet är avgörande för val av behandling. Kontrollera njurfunktionen innan och regelbundet efter insättning. Perorala eller parenterala bisfosfonater i kombination med kalcium + D-vitamin är förstahandsbehandling.

Vid eGFR <35 ml/min eller biverkningar av bisfosfonat finns denosumab (Prolia) som alternativ. Kräver noggrann monitorering av kalcium redan efter 3-4 dagar. Ska alltid kombineras med kalcium + D-vitamin på grund av risk för hypokalcemi. Behandling med enbart kalcium + D-vitamin ska fortgå i 1-2 år efter avslutad bisfosfonatbehandling.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Beakta risk för käknekros (tandstatus eventuellt tandläkarbedömning) och atypisk femurfraktur. Behandling med enbart kalcium + D-vitamin rekommenderas inte som osteoporosterapi annat än efter avslutad bifosfonatbehandling. Det finns flera interaktioner med bisfosfonater och kalcium som bör beaktas.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Avslut kan ske utan nedtrappning. Bisfosfonat sätts ut efter 3-6 år eller om problem uppstår. Behandling med denosumab kan fortgå. Om patienten under behandlingstiden blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression kan behandlingen omvärderas och avslutas. Sätt ut när patienten blir mestadels sängbunden. Vid avslut av kortisonbehandling kan profylax också avslutas.

Upp

Skeletthälsa: Kalcium + D-vitamin

Vad bör behandlas?

Behandlingsindikation föreligger vid brist (s-25(OH)D-nivå <25 nmol/l). Vid insufficiens (25-50 nmol/l) och samtidigt låga nivåer joniserat eller totalt s-kalcium och förhöjda nivåer PTH eller ALP. Indikationen förstärks också om patienten tillhör en riskgrupp, eller har symtom på osteomalaci. De mest sjuka äldre tillhör oftast en riskgrupp, t.ex. ingen/liten solexponering, lever-/njursvikt. Kontrollera serumnivån vid symtom/tecken på proximal muskelvärk, muskelsvaghet, falltendens och förekomst av hypokalcemi/sekundär hyperparatyreoidism.

Icke-farmakologisk behandling

Adekvat intag av energi- och näringsämnen med fokus på kalcium och D-vitamin. Solexponering.

Vilka läkemedel bör användas?

Fasta kombinationer i tablettform innehåller oftast för låg dos D3, komplettera med annan beredning.

Målnivå bör vara över 50 nmol/l, men behöver inte överstiga 75 nmol/l.

Behandla enligt formel:
Målnivå (nmol/l) - uppmätt nivå (nmol/l) = behandlingsdos (i μg)
T.ex.: 50 (målnivå) - 15 (uppmätt nivå) = 35 (1 400 IE) μg/dag (behandlingsdos).

Vid symtomgivande brist ges högre doser: 50-100 μg (2 000-4 000 IE) dagligen i 3-6 månader, därefter 20-40 μg (800-1 600 IE) dagligen.

Följ upp med blodprov efter ca 3-4 månader.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Kalcium interagerar bland annat med perorala bisfosfonater, kinoloner, järn, levotyroxin och digoxin.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Kontrollera serumnivåer av kalcium och s-25(OH)-D för att undvika överdosering. Sätt ut vid biverkningar som inte tolereras, vid lågt eGFR och i sen palliativ fas. Behandlingen kan avslutas utan nedtrappning.

Upp