REK-listan: Mag- och tarmsjukdomar samt diabetes

Dyspepsi och reflux

Ulcus

Ulcusprofylax

Ulcerös proktit

Förstoppning

Diarré

Irritabel tarm (IBS)

Typ 1-diabetes

Typ 2-diabetes

Dyspepsi och reflux

Förstahandsval

esomeprazol*

 generika

 

lansoprazol

 generika

 

omeprazol*

 generika

 även receptfritt

pantoprazol

 generika

 

Ovanstående alternativ är likvärdiga. Som egenvårdsbehandling vid dyspepsi kan även ranitidin prövas. Ranitidin kan dock vara olämpligt hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion pga risk för ackumulering och CNS-biverkningar.

Observera att behandling med protonpumpshämmare vid oundersökt och funktionell dyspepsi endast bör ges efter särskilt övervägande, se Nationell riktlinje från Svensk Gastroenterologisk Förening och SFAM.

* Omeprazol, liksom esomeprazol, kan höja plasmakoncentrationen av citalopram/escitalopram med 50-100%. Detta kan medföra en risk för QT-förlängning av citalopram/escitalopram. Övriga SSRI kan kombineras med omeprazol/esomeprazol. Om samtidig behandling med citalopram/escitalopram är nödvändig bör man överväga byte av protonpumpshämmare till lansoprazol eller pantoprazol, som inte har uppvisat samma grad av farmakokinetisk interaktion. Läs mer under ”Ångest” och ”Depression”. Omeprazol/esomeprazol kan även minska effekten av klopidogrel. Om samtidig behandling är nödvändig bör man överväga byte av protonpumpshämmare till lansoprazol eller pantoprazol.

Utsättning av behandling med protonpumpshämmare

Utsättning kan ske tvärt, men det finns en risk att patienten får symptomåterfall en tid efter utsättning pga reboundfenomen vid behandling >4-8 veckor. Behandlingen kan då behöva sättas in igen men i nedtrappande dos upp till 12 veckor. Har behandlingen inte överskridit 1-2 månader kan dosen trappas ned under 4 veckor. Nedtrappning kan ske med lägre dos protonpumpshämmare, H2-receporblockerare (som är svagare än protonpumpshämmare) och/eller antacida/alginsyra. Om man väljer att sätta ut behandlingen tvärt bör patienten upplysas om denna risk och man bör ha en plan om hur man hanterar detta.

Protonpumpshämmare vid graviditet och amning

Omeprazol och esomeprazol kan användas under graviditet utan ökad risk för fostret. För pantoprazol, lansoprazol och rabeprazol är erfarenheten ringa. Omeprazol, esomeprazol och pantoprazol går bra att använda under amning. Det saknas uppgifter för lansoprazol och rabeprazol.

Levnadsvanor

Övervikt och fetma har satts i samband med en ökad risk för gastroesofagal reflux och viktnedgång tycks ha en positiv effekt på symptomatologin. Denna patientgrupp bör därför bedömas vad gäller fysisk aktivitet och matvanor, och vid behov erbjudas stöd till förändring (se kapitlen ”Fysisk aktivitet” och ”Matvanor”). Även höjd huvudände under natten kan inverka positivt. Det saknas stöd för att interventioner kring levnadsvanor skulle påverka symptomatologin vid funktionell dyspepsi, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Erfarenhetsmässigt förbättras vissa patienter med funktionell dyspepsi efter allmänna råd avseende måltidsordning, portionsstorlek, minskat fettintag m.m.

Upp

Ulcus

esomeprazol*

 generika

 

lansoprazol

 generika

 

omeprazol*

 generika

 även receptfritt

pantoprazol

 generika

 

Ovanstående alternativ är likvärdiga.

* Omeprazol/esomperazol interagerar med citalopram/escitalopram samt klopidogrel. Se kapitel ”Dyspepsi och reflux”.

Vid H. pylori-positiva duodenal-/ventrikelsår ges 1 veckas behandling med

PPI x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2

Vid pc-allergi

PPI x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2

Vid ventrikelsår fortsätter behandling med PPI x 1 till endoskopiverifierad läkning.

† PPI=protonpumpshämmare (proton pump inhibitor)

Protonpumpshämmare vid graviditet och amning

Se kapitel ”Dyspepsi och reflux”.

Levnadsvanor

Rökning och riskbruk av alkohol har satts i samband med en ökad risk för ulcus. Man bör därför bedöma tobaksbruk och alkoholvanor, och vid behov erbjuda patienten stöd till förändring (se kapitlen ”Tobaksbruk” och ”Alkoholbruk”).

Upp

Ulcusprofylax

Överväg alternativ behandling med andra typer av analgetika än NSAID till alla patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning. Om NSAID-terapi, liksom behandling med trombocytaggregationshämmare, inte kan undvikas hos patienter med en eller flera riskfaktorer för ulcus bör profylaktisk behandling med protonpumpshämmare övervägas. Riskfaktorer inkluderar hög ålder, tidigare magsår, och samtidig behandling med glukokortikoider. Även behandling med SSRI-preparat eller antikoagulantia ger ökad risk. Hos patienter med låg risk för kardiovaskulär sjukdom kan även en COX-2-hämmare övervägas, eventuellt i kombination med protonpumpshämmare.

Förstahandsval

esomeprazol*

generika

 

lansoprazol

generika

 

omeprazol*

generika

även receptfritt

pantoprazol

generika

 

Alternativ ovan är likvärdiga.

* Omeprazol/esomperazol interagerar med citalopram/escitalopram samt klopidogrel. Se kapitel ”Dyspepsi och reflux”.

Protonpumpshämmare vid graviditet och amning

Se kapitel ”Dyspepsi och reflux”.

Levnadsvanor

Rökning och riskbruk av alkohol har satts i samband med en ökad risk för ulcus. Man bör därför bedöma tobaksbruk och alkoholvanor, och vid behov erbjuda patienten stöd till förändring (se kapitlen ”Tobaksbruk” och ”Alkoholbruk”).

Upp

Ulcerös proktit

Förstahandsval

mesalazin

Asacol/Mesasal/Pentasa/Salofalk (suppositorier)

 

Andrahandsval 

hydrokortison

Colifoam

På listan rekommenderas endast medel mot proktit, d.v.s. inflammation i ändtarmen med rektoskopiskt klar övre gräns. Inflammation som sträcker sig ovanför denna gräns bör behandlas av specialist inom området.

Förstoppning

Upp

Levnadsvanor

Förstoppning kan ha sin orsak i ohälsosamma levnadsvanor såsom låg fysisk aktivitet och lågt fiberintag. En bedömning av fysisk aktivitet och matvanor bör därför ingå som en del av utredningen. Hörnstenar i behandlingen av obstipation är regelbunden fysisk aktivitet tillsammans med högt fiberinnehåll i kosten (20-30 g/dag) och adekvat vätskeintag. Som fysisk aktivitet rekommenderas konditionsträning av måttlig-hög intensitet* varannan dag i minst 30 min/tillfälle, om möjligt helst i form av löpning/snabb gång.

* Måttlig intensitet (Borg RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal. Hög intensitet (Borg RPE 14-17) innebär en markant ökning av puls och andning.

Läkemedelsbehandling

Rekommendationerna nedan baseras i huvudsak på klinisk erfarenhet. Det går inte att rangordna de olika läkemedelsgrupperna.

Bulkmedel

sterkuliagummi

 Inolaxol

även receptfritt

ispaghula

Lunelax/Vi-Siblin

även receptfritt

 

Osmotiskt verkande medel

Förstahandsval 

makrogol + salter

generika, t.ex. Movicol

även receptfritt

 

Andrahandsval

laktulos

generika

även receptfritt

laktitol

Importal Ex-Lax

även receptfritt

  

Tarmirriterande medel

natriumpikosulfat

Cilaxoral

även receptfritt

 

Klysma

sorbitol + natriumcitrat + natriumlaurylsulfat

Microlax

även receptfritt

sorbitol + natriumdokusat*

Klyx*

även receptfritt

*Vid behov i svårare fall.

Opioidinducerad förstoppning

Se kapitel ”Nociceptiv smärta”.

Upp

Diarré

loperamid

generika

även receptfritt

Upp

Irritabel tarm (IBS)

En tydligt förmedlad IBS-diagnos utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Hos de patienter där acceptans för diagnosen inte uppnås trots fullgott underlag i primärvården kan en second opinion utan ytterligare utredningsinsatser hos specialist i internmedicin eller gastroenterologi vara motiverad. Kostråd kan ges via dietist.

Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova läkemedelsbehandling väljs denna utifrån dominerande symtom. Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Oftast kan farmakologisk terapi ske intermittent.

Vid påtagliga besvär av diarré

loperamid

generika

även receptfritt

 

Vid påtagliga besvär av förstoppning

ispaghula

Lunelax/Vi-Siblin

även receptfritt

sterkuliagummi

Inolaxol

 även receptfritt

Alternativen ovan är likvärdiga. Observera att sterkuliagummi ofta är förenat med meteorism som ibland kan förvärra symtomen.

Vid buksmärta

amitriptylin*

10-30 mg till natten

generika

nortriptylin*

25-75 mg till natten

Sensaval

Alternativen ovan är likvärdiga.

* Dessa läkemedel har betydande antikolinerga effekter och kan vara olämpliga hos äldre.

Det finns ingen evidens för att perorala spasmolytika (hyoscyamin [Egazil], papaverin) har någon smärtlindrande effekt. Hos de patienter som har allra högst symtombörda, psykologiska symtom eller extraintestinala symtom kan förutom tricykliska antidepresiva enligt ovan även SSRI eller psykologiska behandlingsmodeller användas ensamt eller i kombination. Det finns inga hållpunkter för att någon psykologisk behandlingsmodell är bättre än någon annan.

Linaklotid (Constella) kan prövas till patienter med IBS och uttalad förstoppning men bör hanteras av specialist i gastroenterologi. Constella ingår endast i läkemedelsförmånen för patienter med svår colon irritabile med förstoppning som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling.

Upp

Typ 1-diabetes

Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand när sådana är tillgängliga. Förfyllda insulinpennor (engångspennor) bör företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t.ex. ålder eller funktionsnedsättning, eller som reserv vid pumpbehandling eller extrapenna vid exempelvis utlandsresa.

Snabbverkande

insulin lispro

Insulin lispro Sanofi

insulin human*

Humulin Regular, Insuman Rapid

*Huvudsakligen för patienter med diabetisk gastropares eller som får sondmat.

Långverkande

insulin glargin

Abasaglar, Toujeo

 

Vid typ 1-diabetes avtar den endogena insulinproduktionen för att efter några år efter debut i de flesta fall helt upphöra. Ett basalinsulin med flack absorptionskurva och med liten variation i plasmanivåerna är då att föredra.

Behandlingsmål

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård bör man vid behandling av typ 1-diabetes ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 1). Denna målsättning bör dock anpassas till risken för hypoglykemi, samsjuklighet (svår mikro- eller makroangiopati), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt. Risken för allvarliga hypoglykemier ökar 2-3 gånger vid intensivbehandling.

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet (prioritet 1) för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”). I det allmänna omhändertagandet vid nyupptäckt diabetes ingår regelmässigt kontakt med diabetssjuksköterska och dietist.

Fysisk träning har positiv effekt på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen följer i stort den generella för de flesta individer. Angivelserna nedan är riktvärden och bör anpassas utifrån individuella förutsättningar. För mer detaljerad information, se FYSS.

Konditionsträning

Måttlig intensitet

150 min/vecka

fördelat på minst 3 dagar/vecka

eller

Hög intensitet

75 min/vecka

fördelat på minst 3 dagar/vecka

 

Styrketräning 

8-10 övningar

8-12 repetitioner, 2-3 set

2-3 ggr/vecka

Vid samtidiga hjärt-kärlsymtom bör lättare vikter användas och antalet repetitioner ökas till exempelvis 15-20.

† Måttlig intensitet (Borg RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal. Hög intensitet (Borg RPE 14-17) innebär en markant ökning av puls och andning.

Upp

Typ 2-diabetes

Rekommendationerna nedan omfattar första- och andrahandsval vid behandling av typ 2-diabetes. För vidare rekommendationer hänvisas till DIAREG (nätverket av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen) som har tagit fram gemensamma rekommendationer inom diabetesområdet. Dessa är tillgängliga via www.regionuppsala.se/programrad_diabetes. Ytterligare rekommendationer för Region Uppsala finns i Diabetes för vuxna – vårdöversikt i DocPlus.

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet (prioritet 1) för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”). I det allmänna omhändertagandet vid nyupptäckt diabetes ingår regelmässigt kontakt med diabetssjuksköterska och dietist.

Fysisk träning ingår i första linjens behandling vid typ 2-diabetes. Effekterna omfattar ökad insulinkänslighet, lägre HbA1c, minskat medicinbehov, och positiv påverkan på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen följer i stort den generella för de flesta individer. Angivelserna nedan är riktvärden och bör anpassas utifrån individuella förutsättningar. För mer detaljerad information se FYSS.

Konditionsträning

Måttlig intensitet

150 min/vecka

fördelat på minst 3 dagar/vecka

eller

Hög intensitet

75 min/vecka

fördelat på minst 3 dagar/vecka

 

Styrketräning 

8-10 övningar

8-12 repetitioner, 2-3 set

2-3 ggr/vecka

Vid samtidiga hjärt-kärlsymtom bör lättare vikter användas och antalet repetitioner ökas till exempelvis 15-20.

† Måttlig intensitet (Borg RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal. Hög intensitet (Borg RPE 14-17) innebär en markant ökning av puls och andning.

Läkemedelsbehandling 

Vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård metformin ordineras som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger (prioritet 1). Sulfonylurea (SU)/repaglinid (prioritet 4) eller insulin (prioritet 3) är andrahandsval. Behandling med andra läkemedelsgrupper i tillägg till metformin har lägre prioritet; GLP-1-analoger (prioritet 5), SGLT2-hämmare (prioritet 5), DPP4-hämmare (prioritet 5), akarbos (prioritet 9) och pioglitazon (prioritet 10). GLP-1-analoger, DPP4-hämmare och SGLT2-hämmare har högre prioritet än de tidigare haft och kan vara särskilt lämpade hos vissa patientgrupper. Vid manifest hjärtkärlsjukdom ges GLP1-analogen liraglutid och SGLT2-hämmaren empagliflozin i tillägg till metformin prioritet 3.

Metformin är förstahandsvalet, som vid otillfredsställande glukoskontroll i normalfallet kombineras med NPH-insulin och/eller sulfonylurea/repaglinid. Hos vissa patientgrupper rekommenderar dock Läkemedelsverket i sin behandlingsrekommendation för typ 2-diabetes andra förslag än NPH-insulin eller sulfonylurea/repaglinid (se nedan).

Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/90 mmHg). ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad.

Förstahandsval

metformin

generika

Beakta risken för laktacidos av metformin vid nedsatt njurfunktion. Reducera dos om eGFR<60 ml/min och sätt ut vid eGFR<30 ml/min. Sätt temporärt ut metformin vid risk för intorkning. Sätt ut metformin före intravaskulär administrering av joderade kontrastmedel (t.ex. inför röntgenundersökningar), se FASS.

Andrahandsval

I normalfallet

insulin human (isophan)

medellångverkande

Insuman Basal

glipizid

 

Mindiab

glimepirid

 

generika

repaglinid

 

generika

Alternativen ovan är likvärdiga.

Till patienter med manifest hjärtkärlsjukdom

empagliflozin

Jardiance

kanagliflozin

Invokana

liraglutid

Victoza

Alternativen ovan är likvärdiga.

Till patienter med hjärtsvikt

empagliflozin

Jardiance

kanagliflozin

Invokana

Alternativen ovan är likvärdiga

Till patienter med uttalad fetma (BMI>35)

liraglutid

Victoza

lixisenatid

Lyxumia

empagliflozin

Jardiance

kanagliflozin

Invokana

Alternativen ovan är likvärdiga

Till patienter med nedsatt njurfunktion (eGFR<30 ml/min)

linagliptin

 

Trajenta

sitagliptin

 

Januvia

 insulin human (isophan)

 medellångverkande

Insuman Basal

Alternativen ovan är likvärdiga. Ned till eGFR 15 ml/min kan också liraglutid (Victoza) vara ett alternativ.

Till äldre, svårt sjuka patienter

linagliptin

 

Trajenta

sitagliptin

 

Januvia

repaglinid

 

generika

 insulin human (isophan)

 medellångverkande

Insuman Basal

Alternativen ovan är likvärdiga.

Till patienter med nattliga hypoglykemier på insulin human isophanbehandling

insulin glargin

 långverkande

Abasaglar, Toujeo

 

Till patienter med låg egen insulinproduktion

insulin lispro

 snabbverkande

Insulin lispro Sanofi

Snabbverkande insulin ska kombineras med medellångverkande insulin eller långverkande insulin.

Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand när sådana är tillgängliga. Förfyllda insulinpennor (engångspennor) bör företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t.ex. ålder eller funktionsnedsättning, eller som reserv vid pumpbehandling eller extrapenna vid exempelvis utlandsresa.

Behandlingsmål

God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabetiska komplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol, men detta måste anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet hos för övrigt friska patienter eventuellt sättas lägre, till ≤42 mmol/mol. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan istället vara motiv för högre nivå.

Äldre, svårt sjuka patienter

Hos äldre, svårt sjuka patienter där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen kan högre värden accepteras om livskvaliteten inte påverkas (trötthet, bristande ADL-funktioner vid hyperglykemi). Fokus läggs på god nutrition (20-30 kcal/kg/dygn), säkerhet (minskad risk för hypoglykemi) och livskvalitet. Ett rimligt mål för HbA1c hos personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (<5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar kan vara uppemot 70 mmol/mol. Plasmaglukos hålls över 5 mmol/l, men under 15 mmol/l. Vid hypoglykemier - minska insulindoserna istället för att byta till insulinanaloger. Vid tillfällig topp hos opåverkad patient, ge ej kortverkande insulin.

Läs mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Upp