REK-listan: Nervsystemet

Nociceptiv smärta
Neuropatisk smärta
Smärtbehandling vid cancer
Fibromyalgi
Långvarig ryggsmärta
Knä- och höftartros
Migrän
Epilepsi
Parkinsons sjukdom
Restless legs syndrome (RLS)
Alzheimers sjukdom
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD
Tobaksberoende
Alkoholberoende
Abstinens vid utsättning av bensodiazepiner
Psykos
Tillfällig behandling av orostillstånd
Specifika ångestsyndrom
Sömnstörning
Depression

Nociceptiv smärta

Behandling av smärta ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. Man bör således fastställa om smärtan är nociceptiv (smärta pga stimulering av primära nociceptiva nervändslut) eller neuropatisk (smärta pga lesion eller dysfunktion i nervsystemet) för att kunna välja en effektiv behandling. Viktigt är också att skilja mellan akut smärta och långvarig smärta, då behandlingen skiljer sig åt. T.ex. är opioidbehandling en självklarhet vid behandling av akut smärta, medan dess plats vid behandling av långvarig smärta är tveeggad. För patienter med långvarig smärta är ett multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt det viktigaste. Vid långvarig smärta uppstår ofta en störd smärtmodulering till följd av förändrad nociception, s.k. nociplastisk smärta. Nociplastisk smärta är en tredje mekanistisk deskriptor för långvarig smärta som beskriver stora patientgrupper med störd smärtmodulering som inte uppfyller kriterierna för nociceptiv (till synes normala vävnader) eller neuropatisk smärta (inga tecken till neuropatologi i form av lesioner eller sjukdomar).

Läkemedelsvalet vid nociceptiv smärta baseras på ett stegvis förfarande:

Steg 1 - Lätt smärta (klicka för större bild)

Behandlingsrekommendation för vuxna med lätt nociceptiv smärta

Ovan nämnda NSAID är likvärdiga. Diklofenak bör undvikas pga högre risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ samt hög risk för negativa miljöeffekter.

* NSAID bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Detta bör särskilt beaktas hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas. Behandling med NSAID innebär en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av protonpumpshämmare övervägas.

Steg 2 - Måttlig smärta (klicka för större bild)

Behandling som vid lätt smärta kombinerat med något av nedanstående. Hos äldre patienter är ett alternativ att direkt gå vidare med behandling med starka opioider i låg dos (morfin <30 mg/dag eller oxikodon <20 mg/dag).

Behandlingsrekommendation måttlig nociceptiv smärta hos vuxna

Steg 3 – Svår smärta (klicka för större bild)

Behandling som vid lätt smärta kombinerat med starka opioider. Innan behandling med starka opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar behandling är skyldig att följa upp medicineringen till dess att den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare.

Behandlingsrekommendationer svår nociceptiv smärta hos vuxna

Morfin är gold-standard bland de starka opioiderna. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid nedsatt njur- och leverfunktion. En översikt av sådana situationer med uppskattning av nödvändig dosjustering, liksom av ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, transdermal och sublingual administrering finns här. Undvik morfin vid njurinsufficiens pga risken för ackumulering av både modersubstans och aktiva morfinmetaboliter. Oxikodon, som inte i samma utsträckning som morfin är beroende av njurfunktionen, kan vara att föredra vid eGFR <60 ml/min. Klinisk erfarenhet tyder också på att ketobemidon (Ketogan) kan användas i denna situation.

Allmänna rekommendationer kring användning av opioider

Opioidinducerad förstoppning

Vid insättning av kontinuerlig behandling med opioider inleds alltid samtidig behandling med laxantia för att motverka obstipation. Tarmirriterande medel kombineras då med osmotiskt verkande, och härvidlag rekommenderas natriumpikosulfat (Cilaxoral) i kombination med makrogol (Movicol) (se vidare under "Förstoppning").

Opioider vid akut smärta

Med akut smärta menas en hastig, nytillkommen negativ smärtupplevelse som kvarstår då vävnadsskada föreligger. I de flesta fall läker vävnaden inom veckor till månader, och opioidbehandling ska anpassas efter förväntad läkningstid och svårighetsgrad av skadan. Om smärtan kvarstår efter den akuta fasen, ska den betraktas som en ny smärta, och ny smärtanalys göras. Man kan misstänka ett en komplikation har inträffat eller att det föreligger neuropatisk smärta, opioidtolerans eller beroendeutveckling.

Opioider vid postoperativ smärta – rekommendationer vid utskrivning

  • Vid okomplicerade operationer räcker det att patienten får paracetamol och om inga kontraindikationer finns, även NSAID. Enstaka opioidtabletter kan skickas med patienten hem istället för att skriva recept. Om recept skrivs på opioider, välj minsta förpackningen.
  • Efter större/komplicerade operationer rekommenderas att patienten får en plan för nedtrappning och utsättning av opioider inom rimlig tidsram relaterat till ingreppet. Om smärtorna är rörelserelaterade rekommenderas företrädesvis kortverkande preparat.
  • Patienter som behandlats med opioider under en tid kortare tid än 3 veckor behöver ingen nedtrappning av opioiddoserna, utan opioiden kan sättas ut direkt.
  • Om patienten har stått på opioider längre än 3 veckor, rekommenderas nedtrappning av opioider med 10–20 mg morfinekvivalenter var 3–7:e dag. Konverteringsguide för ekvianalgetiska doser av starka opioider finns här.
  • Förnya inte recept på opioider utan noggrant övervägande, detta gäller särskilt yngre patienter.

 

Opioider vid långvarig smärta

  • Opioidbehandling av långvarig smärta är kontroversiell, speciellt hos yngre patienter pga beroendeutveckling, kognitiva och hormonella störningar. Jämförande studier på patienter med långvarig smärta med och utan opioidbehandling visar snarare på en sämre funktion och livskvalitet för dem som behandlas med opioider. Hos yngre bör sådan behandling ges på strikt indikation och under begränsad tid. Hos yngre med långvarig nociceptiv smärta dominerar muskuloskeletala sjukdomstillstånd. Behandlingen utgörs då i första hand av fysisk träning. Multiprofessionell rehabilitering kan behövas för att höja livskvaliteten och öka chansen till återgång i arbete.
  • Äldre patienter med långvariga tillstånd som artros, reumatiska och inflammatoriska sjukdomar, degenerativa förändringar och skador i ryggkotpelaren kan svara bra på opioider och fysisk träning.
  • Andra smärttillstånd där behandling med opioider är olämplig är: behandling av smärta av okänd orsak, t.ex. ospecifik muskuloskeletal smärta, primär huvudvärk och vid dysfunktionella tillstånd i mag-tarmkanalen, såsom IBS eller dyspepsi. Primära psykiatriska tillstånd som depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) har ofta smärta som symtom, men denna smärta bör inte behandlas med opioider. 

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ges hög prioritet för insatser riktade mot riskbruk av alkohol hos patienter med smärta. Man bör därför regelbundet ta upp denna fråga och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel "Alkoholbruk"). Vid långvarig nociceptiv smärta i viktbärande leder hos patienter med övervikt/fetma kan viktnedgång medföra smärtlindring.

Upp

Neuropatisk smärta

Behandling av smärta ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. Man bör således fastställa om smärtan är akut eller långvarig, nociceptiv (smärta pga vävnadsskada) eller neuropatisk (smärta pga skada/sjukdom i nervsystemet) för att kunna välja en effektiv behandling. Detta är av största vikt då behandlingen skiljer sig åt. Vid central neuropatisk smärta finns skadan i hjärnan eller ryggmärgen (i det centrala nervsystemet vid tex stroke, multipel skleros eller ryggmärgsskada), medan den vid perifer neuropatisk smärta är belägen längre ut i nervsystemet (i det perifera nervsystemet).

Perifer neuropatisk smärta

Förstahandsval

amitriptylin / nortriptylin*

Saroten / Sensaval

gabapentin†, ‡

generika

venlafaxin / duloxetin

generika

Alternativen ovan är likvärdiga. Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till ett alternativt förstahandsmedel. Kombinationsbehandling med gabapentin+antidepressiva kan också övervägas.

Andrahandsval

pregabalin

Lyrica

Observera att missbruk och toleransutveckling har rapporterats för pregabalin. Iaktta försiktighet hos patienter med missbruksanamnes.

* Till yngre patienter inleds behandling med amitriptylin/nortriptylin 10-25 mg/dag till natten och trappas långsamt upp under 6-8 veckor till 30-75 mg/dag. Till äldre patienter inleds behandling med amitriptylin 10 mg till natten. Vid behov av högre dos byt till nortriptylin 25 mg till natten pga mindre antikolinerg effekt.
† Till äldre patienter inleds behandling med gabapentin 100 mg till natten. Dosen trappas långsamt upp med 100 mg ca en gång per vecka.
‡ Total dygnsdos justeras efter njurfunktion, se FASS. Generiskt utbyte görs inte på apotek, varför det exakta produktnamnet (t.ex. "Gabapentin Teva", "Pregabalin Sandoz") måste anges på receptet. Originalprodukterna är dyrare och rekommenderas inte.

Tredjehandsval

tramadol

generika

lidokain transdermalt

Versatis, vid lokaliserad neuropatisk smärta

kapsaicin transdermalt

Qutenza, vid lokaliserad neuropatisk smärta

Lidokain och kapsaicin är likvärdiga alternativ. Tramadol ska inte användas hos äldre pga hög risk för illamående och centralnervösa biverkningar såsom förvirring.

Fjärdehandsval

Starka opioider i depåberedning (se kapiel "Nociceptiv smärta"). Morfin och oxikodon har störst dokumentation.

Trigeminusneuralgi

Förstahandsval

karbamazepin

Tegretol, Hermolepsin, Trimonil

Äldre patienter och patienter med förhöjt intraokulärt tryck, allvarlig kardiovaskulär sjukdom, lever- eller njursjukdom, eller urinretention ska behandlas med försiktighet.

Andrahandsval

oxkarbazepin

Trileptal

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ges hög prioritet för insatser riktade mot riskbruk av alkohol hos patienter med smärta. Man bör därför regelbundet ta upp denna fråga och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel "Alkoholbruk").

Behandlingstrappa rekommendationer för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna

Upp

Smärtbehandling vid cancer

Liksom vid all annan smärtbehandling är smärtanalysen viktig för att kunna välja rätt behandling. I smärtanalysen ingår förutom analys av smärtmekanismer, också bedömning av smärtans orsaker, samt bedömning av framtida sjukdomsförlopp. Detta ligger till grund för vilken behandling som ska väljas. Vid komplicerade smärtsituationer rekommenderas kontakt med smärtspecialist.

  • Vid svår smärta är starka opioider ett självklart alternativt att starta med (se steg 3 i kapitel "Nociceptiv smärta"). Är smärtan mycket svår rekommenderas frikostighet med iv morfin eftersom tablettbehandling tar 30–45 min innan full effekt. Utvärdera effekten noga; om smärttoppen kapas endast lite finns två alternativa förklaringar: opioiddosen är för liten eller smärtan är inte fullt opioidkänslig. Det senare är ofta förklaringen vid spridd cancersjukdom. Fentanylplåster har sin plats hos patienter med cancersmärta som inte kan ta tabletter. Fentanyl är dock inte lämpligt för dostitrering. Risken för toleransutveckling med fentanyl är stor, vilket leder till högre doser med ökade biverkningar såsom trötthet som följd. Hos patienter vars cancersjukdom har ett stillsamt förlopp finns indikation för behandling med tramadol, som ger lindring också för smärtor med neuropatiskt inslag.
  • Ofta behövs tillägg av läkemedel, såsom antidepressiva och antiepileptika (se kapitel "Neuropatisk smärta").
  • Vid snabb progress finns ofta en hög inflammatorisk aktivitet, som då bör behandlas med tillägg av NSAID eller en kortisonkur (betametason 8 mg i nedtrappningsdoser under 7–10 dagar).
  • Skelettmetastaser svarar bra på NSAID eller kortisonbehandling i korta kurer om patienten inte tolererar NSAID. Nyare forskning tyder på att det förekommer neurogena mekanismer i skelettet vid cancerväxt, vilket betyder att det finns skäl att sätta in behandling med antidepressiva eller antiepileptika tidigt (se kapitel "Neuropatisk smärta").
  • Strålbehandling ger ofta god smärtlindring.
  • Bifosfonater bör övervägas vid skelettmetastaser.
  • Vid cytostatikainducerad neuropatisk smärta finns evidens för behandling med duloxetin.

Upp

Fibromyalgi

Behandling av smärta vid fibromyalgi baseras initialt på patientundervisning och skriftlig information om fibromyalgi, sedan fysioterapi med individualiserad gradvis stegrad aktivitet. Behandla eventuell psykiatrisk samsjuklighet eller skriv remiss för multimodal smärtrehabilitering vid uttalad funktionsnedsättning.

För att underlätta smärtbehandling hos vuxna och för att förklara smärta orsakad av dysfunktionell smärtreglering (som smärta vid fibromyalgi) har Läkemedelsverket introducerat ett nytt begrepp – "nociplastisk smärta". Detta begrepp är relativt nytt inom smärtvärlden. Den farmakologiska behandlingen av nociplastisk smärta liknar den vid neuropatisk smärta, dvs SNRI och gabapentinoider.

Vid hög smärtintensitet kan följade prövas:

paracetamol

 

generika

duloxetin

30-60 mg/dag

generika

pregabalin*

 

generika

tramadol†

 

generika

NSAID, kortikosteroider och starka opioider har ingen plats i behandlingen av fibromyalgi.

Vid uttalad sömnstörning

amitriptylin

10 mg till natten

generika

Amitriptylin kan vid behov kombineras med låg dos pregabalin (25-50 mg) till natten.

* Observera att missbruk och toleransutveckling har rapporterats för pregabalin. Iaktta försiktighet hos patienter med missbruksanamnes.
† Tramadol bör endast användas sporadiskt eller under kortare perioder. Ska inte användas hos äldre pga hög risk för illamående och centralnervösa biverkningar såsom förvirring.

Upp

Långvarig ryggsmärta

Långvarig ryggsmärta är ofta förknippad med psykosociala problem och nedsatt funktion. Icke-farmakologiska åtgärder som kan övervägas är anpassad fysisk aktivitet (se kapitel "Fysisk aktivitet"), TENS, akupunktur och rökstopp. Syftet med läkemedelsbehandling vid ryggsmärta är att möjliggöra andra åtgärder, till exempel fysioterapi. De långsiktiga effekterna av enbart läkemedelsbehandling är mycket begränsade.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling bör utformas utifrån aktuella smärtmekanismer, se respektive avsnitt "Nociceptiv smärta" och "Neuropatisk smärta". NSAID/paracetamol ska inte ges slentrianmässigt. Opioider är aldrig förstahandsval. Vid behov ges behandling av samsjuklighet, till exempel smärttillstånd i andra lokaler eller ångest/depression.

Psykologiska och sociala åtgärder

Följande åtgärder kan vara aktuella:

  • Åtgärder på arbetsplatsen, vid behov i samråd med företagshälsovård
  • Samverkan med Försäkringskassan/Arbetsförmedlingen
  • KBT i öppenvård
  • Kuratorsstöd.

När tillståndet kräver mer omfattande beteendeförändringar och acceptans för den uppkomna situationen rekommenderas multimodal smärtrehabilitering.

Upp

Knä- och höftartros

Förstahandsval

Grunden för behandling av knä- och höftartros är information, fysisk aktivitet i samråd med fysioterapeut och viktreduktion vid behov, t.ex. genom deltagande i artrosskola. Detta erbjuds alla patienter. För artros i övriga perifera leder är det vetenskapliga underlaget inte tillräckligt stort för att dra säkra slutsatser om nyttan. Erfarenhetsmässigt kan dock fysisk aktivitet ha positiv effekt även vid artros i andra leder.

Personer med knä- eller höftartros har även en förhöjd risk för tidig död i hjärt- och kärlsjukdom, och överdödligheten ökar med graden av nedsatt ledfunktion. Därför är det viktigt att behandla de riskfaktorer som går att påverka, exempelvis högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, övervikt och låg fysisk aktivitet.

Andrahandsval

Om förstahandsvalet är otillräckligt adderas behandling med läkemedel och/eller annan icke-farmakologisk behandling, enligt nedan.

Läkemedelsbehandling

paracetamol   generika*
ibuprofen   generika†
naproxen   generika†
ketoprofen   generika (depottabletter) †
metylprednisolon intraartikulärt Depo-Medrol, endast knäartros (ej höft)
triamcinolon intraartikulärt Kenacort, Lederspan, endast knäartros (ej höft)

Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga. NSAID har generellt bättre effekt på artrossmärtan än paracetamol, men behandlingen begränsas pga risken för biverkningar, särskilt hos äldre. Intra-/periartikulära kortikosteroider kan ges vid enstaka tillfälle, men upprepade behandlingar bör undvikas.

Behandling med andra läkemedel har låg prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Lokalbehandling med NSAID som kräm eller gel har på gruppnivå inte visats medföra någon kliniskt relevant effekt. Tramadol har en viss effekt vid artrossmärta, men begränsas av risken för biverkningar. Starka opioider har inte utvärderats vetenskapligt men har en viss effekt baserat på klinisk erfarenhet. Glukosamin, kondroitin och hyaluronsyra har ingen visad effekt.

* Max 1 g x 3 dagligen hos äldre.
† NSAID är riskläkemedel för äldre. De bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke, vilket särskilt bör beaktas hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas och om möjligt ges behandlingen intermittent. Behandling med NSAID innebär också en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av protonpumpshämmare övervägas. Diklofenak bör undvikas pga högre risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ samt hög risk för negativa miljöeffekter.

Icke-farmakologisk behandling

Hjälpmedel såsom käpp kan provas. TENS och elektroakupunktur har en viss smärtlindrande effekt vid knäartros. Det finns även begränsat stöd för en viss effekt av balneoterapi (passiva behandlingar i form av värme, kyla, bastu, spa) samt lågenergilaser. De två senare behandlingsformerna har dock låg prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar.

Om ovanstående behandlingar är otillräckliga

Remiss till ortoped för ställningstagande till kirurgisk behandling.

Upp

Migrän

All medikamentell anfallsbehandling som är frekvent innebär risk för utveckling av s.k. kronisk daglig huvudvärk (läkemedelsorsakad huvudvärk). Därför bör intaget begränsas till högst 2–3 dagar i veckan.

Förstahandsval

acetylsalicylsyra

Bamyl, Magnecyl brus (brustabletter), även receptfritt

paracetamol

generika, även receptfritt

ibuprofen

generika, även receptfritt

naproxen

generika, även receptfritt

Alternativen ovan är likvärdiga. Diklofenak bör undvikas pga hög risk för negativa miljöeffekter.

metoklopramid

Primperan

Vid uttalat illamående.

Andrahandsval

sumatriptan

generika, även receptfritt

Profylax

metoprolol

generika

Profylax bör övervägas vid minst tre anfall per månad eller vid relativt frekvent förekomst av särskilt långdragna och/eller invalidiserande anfall, speciellt om anfallsbehandling har dålig effekt.

Upp

Epilepsi

Rekommendationerna gäller nydiagnostiserad epilepsi hos vuxna. Flertalet behandlingar inleds av neurolog. Epilepsi hos fertila kvinnor är en specialistangelägenhet pga risk för fosterskador.

Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering

karbamazepin

Tegretol, Hermolepsin, Trimonil (retardberedningar)

lamotrigin

generika

levetiracetam

generika

Alternativen ovan är likvärdiga. Till äldre patienter kan dessutom gabapentin övervägas som förstahandsval. För rekommendationer hos de mest sjuka äldre, se "Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre".

Generaliserade anfall (myoklonier, absenser, tonisk-kloniska anfall)

valproat

Ergenyl Retard, Orfiril long, Absenor depot

Upp

Parkinsons sjukdom

levodopa + benserazid Madopark och generika

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom har behandling med levodopa högst prioritet (prioritet 1). Hos äldre patienter (≥60 år) är detta oftast förstahandsval. Behandling med MAO-B-hämmare eller dopaminagonister har något lägre prioritet (prioritet 3), men kan hos yngre patienter (<60 år) vara alternativa förstahandsval. Om patienten trots optimal behandling med levodopa uppvisar motoriska komplikationer kan tilläggsbehandling med MAO-B-hämmare, dopaminagonister eller COMT-hämmare vara aktuell (prioritet 2).

För råd kring behandling av äldre patienter, se ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Parkinsondemens

Den viktigaste behandlingen av demenssymtom vid Parkinsons sjukdom är en justering av den dopamininriktade läkemedelsbehandlingen. Justeringen syftar till att undvika förvirring som kan bero på läkemedlen, och samtidigt behålla så god effekt som möjligt på övriga Parkinsonsymtom. Om detta är otillräckligt kan behandling med acetylkolinesterashämmare prövas (prioritet 4).

donepezil generika

 

Depression vid Parkinsons sjukdom

venlafaxin generika
mirtazapin generika

Läkemedelsbehandling med TCA (prioritet 4) är ett alternativ till SNRI (prioritet 3) men har en mindre gynnsam biverkningsprofil. Baserat på klinisk erfarenhet kan även mirtazapin användas. Ett annat alternativ är kognitiv beteendeterapi (prioritet 4), men alla patienter kan inte tillgodogöra sig denna behandling.

Levnadsvanor

Fysisk aktivitet bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Daglig aktivitet i form av gång, promenader och liknande rekommenderas, liksom specifik träning under ledning av fysioterapeut för att förbättra exempelvis gångförmågan. Program för egen träning/hemprogram bör utformas och genomföras 2–3 gånger per vecka. Konditionsträning och specifik uthållighetsträning kan också ingå.

Upp

Restless legs syndrome (RLS)

Mild RLS

I första hand rekommenderas icke-farmakologisk behandling (stretching, massage, kyla eller värme i form av bad/dusch, undvik koffein, alkohol och rökning).

levodopa + dekarboxylashämmare Madopark / Sinemet eller generika

Intermittent behandling med levodopa till kvällen om icke-farmakologisk behandling är otillräcklig.

Måttlig till svår RLS

pramipexol generika*

* Generiskt utbyte görs inte på apotek, varför det exakta produktnamnet måste anges på receptet. Originalprodukten Sifrol är betydligt dyrare och rekommenderas inte.

Upp

Alzheimers sjukdom

Fysisk aktivitet kan förbättra livskvalitet och upprätthålla funktioner. Anhörigstöd är av största vikt.

Mild-måttlig Alzheimers sjukdom

donepezil generika

Behandling med acetylkolinesterashämmare har hög prioritet (prioritet 1) vid mild-måttlig Alzheimers sjukdom i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Mild-måttlig demens avser sjukdomsgrad som påverkar instrumentell respektive personlig ADL (aktiviteter i dagliga livet), men där patienten är uppegående och kommunikabel (motsvarar MMT/MMSE>10 poäng i normalfallet). Utvärdering av behandlingseffekter avseende kognitiva funktioner och ADL bör ske efter 6 månaders behandling och därefter vanligen på årlig basis. Vid uppenbart bristande effekt, intolerans, annan nödvändig medicinering som interagerar, bristande följsamhet eller om uppföljningsmöjligheter saknas, bör behandlingen avbrytas. Vid tveksam effekt eller intolerabla kolinerga biverkningar byte till rivastigmin plåster eller utsättning.

Måttlig-svår Alzheimers sjukdom

donepezil generika
memantin generika

Donepezil har dokumenterad effekt även vid svår demens, men indikationen saknas i Sverige. Behandling med memantin har hög prioritet (prioritet 2) vid måttlig-svår Alzheimers sjukdom i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Memantin kan även ges som tillägg till behandling med acetylkolinesterashämmare (prioritet 3).

Depression vid demens

sertralin, citalopram* generika
mirtazapin generika

Alternativen ovan är likvärdiga. Observera att preparaten inte har effekt på apati utan samtidig nedstämdhet/emotionell komponent. Mirtazapin har även en sederande effekt och ges till natten.

* Maximal dygnsdos hos yngre individer är 40 mg och hos äldre 20 mg p.g.a. risken för QT-förlängning.

Läs mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Upp

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom - BPSD

Förstahandsval

Icke-farmakologisk behandling (se bakgrundsdokumentation).

Andrahandsval

sertralin, citalopram* generika

Vid aggressivitet, irritabilitet, agitation och oro.

risperidon† generika

Vid psykotiska symtom eller vid aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon prövas. Starta med låg dos, 0,25 mg/dag, och trappa upp vid behov till max 1,5 mg/dag. Vid Lewy body demens och demens vid Parkinsons sjukdom bör quetiapin väljas istället för risperidon, baserat på klinisk erfarenhet.

oxazepam† generika

Vid uttalad ångest och orostillstånd.

klometiazol Heminevrin

Kan användas i undantagsfall som kortvarig behandling till natten vid sömnstörning.

memantin generika

Kan prövas vid agitation och aggressivitet.

* Maximal dygnsdos hos yngre individer är 40 mg och hos äldre 20 mg p.g.a. risken för QT-förlängning.
† Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella biverkningar inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dossänkning ska göras regelbundet.

Läs mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Upp

Tobaksberoende

Förstahandsval

nikotin

Tuggummi, plåster, sugtablett, inhalator m.m. Behandling med plåster kan kombineras med andra beredningsformer.

 

Andrahandsval

vareniklin Champix

 

Tredjehandsval

bupropion Zyban

 

Upp

Alkoholberoende

disulfiram Antabus
akamprosat Campral
naltrexon generika
nalmefen Selincro*

* Ingår ej i läkemedelsförmånen.

Behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon har hög prioritet (prioritet 1) i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, medan nalmefen har lägre (prioritet 4) p.g.a. den ännu begränsade kliniska erfarenheten. Kunskapen är begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Är målet alkoholfrihet kan disulfiram eller akamprosat vara att föredra. För att behandling med disulfiram ska vara meningsfull krävs dock att det finns möjlighet till övervakad tillförsel samt labo-ratoriekontroller av leverprover. Är målet färre högkonsumtionstillfällen eller vid hereditet för alkoholberoende kan naltrexon vara att föredra. Nalmefen kan övervägas för vissa patienter med hög risknivå där målet är färre högkonsumtionstillfällen/minskat totalintag alkohol.

Uppföljning av behandlingsresultatet ska göras regelbundet. Vid utebliven effekt 2-3 månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Behandlingen vid god effekt bör pågå minst 6-12 månader. Beroendet kan vara ett livslångt tillstånd varför det kan bli aktuellt med nya behandlingsperioder.

Upp

Abstinens vid utsättning av bensodiazepiner

Nedtrappning vid beroende av bensodiazepiner i terapeutiska doser eller strax däröver kan ske i primärvård eller allmänpsykiatrisk vård. Vid högdosberoende bör man konsultera eller remittera till beroendeklinik.

Om patienten har använt ett långverkande bensodiazepin kan denna behållas och användas vid nedtrappningen. Kortverkande preparat kan bytas till diazepam i ekvivalent dos (se tabell nedan) innan nedtrappning påbörjas. I vissa fall, som vid stark oro för att byta preparat, kan man överväga att fördela det preparat patienten använder jämnt över dagen för att undvika fluktuationer i serumkoncentration. Bensodiazepinliknande läkemedel (zolpidem, zopiklon) betraktas på samma sätt som bensodiazepiner.

Patienter som använt normala terapeutiska doser

20–25% av den ursprungliga dygnsdosen trappas ut varje vecka.

Patienter som använt höga FASS-doser

10-20% av den ursprungliga dygnsdosen trappas ut per tvåveckorsperiod.

Läs mer i Klinisk handbok – Läkemedelsberoende.

Uppskattade ekvivalenta doser av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel

Uppskattade ekvivalenta doser av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel. Klicka för större bild. Källa: Läkemedelsboken 2017, Läkemedelsverket

Upp

Psykos

Initiering av behandling bör ske inom psykiatrin.

Förstahandsval

risperidon generika
olanzapin generika
aripiprazol generika

Olanzapin tycks vara något mer effektivt än risperidon och är associerat med mindre extrapyramidala symtom, men med mer viktuppgång, dyslipidemi och diabetes. Aripiprazol har generellt något sämre antipsykotisk effekt men medför låg risk för viktuppgång, sedation och sexuella biverkningar.

Vid behov av snabb sedering vid akut psykotisk agitation/aggression

olanzapin munsönderfallande tablett när peroral administrering är möjlig
haloperidol + prometazin  Haldol + Phenergan intramuskulärt  när parenteral administrering är nödvändig

 

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor ges hög prioritet för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med schizofreni. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”).

Upp

Tillfällig behandling av orostillstånd

Dessa rekommendationer gäller orostillstånd som inte uppfyller kriterier för ett ångestsyndrom. För behandling av ångest i samband med depression, se kapitlet "Depression". För behandling av ångestsyndrom, se "Specifika ångestsyndrom".

Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet eller i form av självhjälpslitteratur rekommenderas. Även psykoedukation kan övervägas.

hydroxizin Atarax*
prometazin Lergigan eller generika**

Till äldre patienter kan korttidsbehandling med oxazepam vara ett alternativ. Dock endast vid orostillstånd som inte uppfyller kriterier för ett ångestsyndrom.

* Samtidig behandling med hydroxizin och andra läkemedel som kan förlänga QT-tiden (t.ex. citalopram/escitalopram) är kontraindicerad och användning hos äldre rekommenderas inte (både p.g.a. QT-förlängande potential och antikolinerga effekter).
** Försiktighet vid behandling hos patienter med riskfaktorer för QT-förlängning, eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet, se FASS. Användning hos äldre rekommenderas inte. Kontraindicerat vid behandling med citalopram/escitalopram.

Upp

Specifika ångestsyndrom

Vid samtliga ångestsyndrom förutom generaliserat ångestsyndrom (GAD) bör i första hand kognitiv beteendeterapi (KBT) erbjudas. Observera att inga läkemedel har dokumenterad effekt vid specifik fobi. Specifik fobi behandlas endast med KBT.

Bensodiazepiner rekommenderas inte som monoterapi och bör enbart i undantagsfall övervägas som korttidsbehandling. Som vid behovs-behandling används företrädesvis hydroxizin (Atarax) eller prometazin (Lergigan eller generika) - se föregående kapitel ”Tillfällig behandling av orostillstånd”.

Rekommenderad behandling vid olika ångestsyndrom.

Rekommenderad behandling vid olika ångestsyndrom. Samtliga läkemedel är föremål för generikabyte på apotek. GAD=generaliserat ångestsyndrom; PTSD=posttraumatiskt stressyndrom; KBT=kognitiv beteendeterapi. Klicka för större bild.

* För escitalopram är maximal dygnsdos till patienter >65 år 10 mg p.g.a. risken för QT-förlängning. Omeprazol och esomeprazol som gastroprofylax vid behandling med escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av plasmakoncentrationen. Överväg dossänkning av escitalopram eller byte till annan protonpumpshämmare.
† Högre risk för biverkningar jämfört med SSRI/SNRI.

Äldre patienter

P.g.a. risken för gastrointestinal blödning av behandling med SSRI bör profylaktisk behandling med protonpumpshämmare övervägas hos äldre som samtidigt behandlas med antiinflammatoriska medel, antikoagulantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare gastrointestinal blödning. Omeprazol eller esomeprazol som gastroprofylax vid behandling med citalopram/escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av plasmakoncentration. Övriga SSRI kan kombineras med omeprazol/esomeprazol. Man kan också överväga byte av protonpumpshämmare till lansoprazol eller pantoprazol, som inte har uppvisat samma grad av farmakokinetisk interaktion.

För ytterligare råd kring behandling av äldre patienter, se ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Behandling med SSRI under graviditet

För en gravid kvinna som redan behandlas med ett SSRI bör man beakta att utsättande av en fungerande behandling kan leda till försämrat tillstånd för modern. Om behandling ska påbörjas rekommenderas citalopram eller sertralin, där störst erfarenhet finns. Vissa studier har påvisat en liten ökad risk för mindre allvarliga hjärtmissbildningar (ca 1,5-2% jämfört med normalförekomsten på ca 1%) vid exponering för paroxetin och fluoxetin. Sambandet är osäkert, men om möjligt bör paroxetin och fluoxetin undvikas under graviditet. En fungerande läkemedelsbehandling med SSRI ska inte sättas ut i slutet av graviditeten. Även om lägsta effektiva dos bör eftersträvas är det inte heller motiverat att regelmässigt sänka dosen av SSRI mot slutet av graviditeten. Om kvinnan under sista trimestern uppvisar tilltagande symtom på depression kan det tvärtom finnas skäl för dosökning. Det nyfödda barnet ska övervakas avseende eventuella utsättningssymtom men dessa betraktas inte som medicinskt allvarliga. En ökad risk för persisterande pulmonell hypertension hos det nyfödda barnet har observerats vid exponering för SSRI under sista trimestern, men riskökningen är mycket liten (5/1000 vs normalförekomsten på 1-2/1000).

Behandling med SSRI vid amning

Alla SSRI utsöndras i bröstmjölk. Symtom som skrikighet, sömnproblem och oro har förekommit hos ammade barn vars mödrar har intagit SSRI, men risken för barnet anses vara liten. Data är otillräckliga för att tillåta slutsatser beträffande vilket SSRI som kan anses vara att föredra vid amning, och det finns därför inte belägg för att byta en pågående och fungerande behandling med ett SSRI till ett annat. Vid nyinsättning av SSRI väljs i första hand paroxetin eller sertralin, som båda tycks utsöndras i bröstmjölk i lägst grad. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas.

Utsättningsreaktioner

Abrupt behandlingsavbrott med antidepressiva läkemedel efter någon månads kontinuerlig behandling kan ge upphov till s.k. utsättningsreaktioner. Detta kan bl.a. yttra sig som yrsel, illamående, dimsyn, huvudvärk, parestesier, oro, irritabilitet och sömnrubbningar, vilket oftast försvinner efter 1-2 veckor men ibland kan kvarstå i månader. Utsättningsreaktioner kan också förekomma efter ett par missade doser eller om dosen sänks kraftigt. Om behandling med antidepressiva läkemedel ska sättas ut efter en behandlingsperiod av >6 veckor bör detta göras gradvis under 4-8 veckor.

Levnadsvanor

Fysisk aktivitet kan användas som kompletterande behandling vid all form av ångest. Man kan förvänta en viss symtomreduktion både akut och längre sikt. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor ges även hög prioritet för insatser riktade mot riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor hos patienter med ångest. Man bör därför regelbundet ta upp dessa frågor och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Levnadsvanor”).

Upp

Sömnstörning

Före förskrivning av sömnmedel är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska och psykiatriska differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom möjligheterna till icke-farmakologiska interventioner (sömnhygieniska åtgärder). Kognitiv beteendeterapi måste övervägas som ett alternativ vid långvariga sömnproblem..

zopiklon generika
propiomazin Propavan*

* Olämpligt hos äldre. Kan ge dagtrötthet och framkalla antikolinerga effekter samt extrapyramidala symptom och restless legs.

För råd kring behandling av äldre patienter, se ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Levnadsvanor

Rökstopp, minskat alkoholintag vid riskbruk, regelbunden fysisk aktivitet med avslut minst 3 timmar före sänggående, att undvika kaffe/te på kvällen, samt att undvika intag av stora måltider eller att vara hungrig strax före sänggående är alla delar av sömnhygieniska åtgärder med visad effekt vid insomni. Man bör därför ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Levnadsvanor”).

Upp

Depression

Rekommendationerna bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.

Allmänna rekommendationer

  • Innan förskrivning rekommenderas screening för eventuell bipolaritet samt somatisk undersökning.
  • Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos unga vuxna <25 år på grund av ökad risk för suicidalitet initialt.
  • Bestämning av läkemedelskoncentrationen i plasma och testning av genvarianter för läkemedelsnedbrytande leverenzymer kan vara av värde vid terapisvikt eller vid problem med biverkningar.

 

Initial behandling

Lindrig-medelsvår depression

Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Interpersonell beteendeterapi (IPT)
SSRI

Alternativen ovan är likvärdiga.

KBT/IPT kan kombineras med behandling med SSRI. Vid lindrig depression kan man avvakta behandling men boka ett återbesök inom 1-2 veckor.

Bland olika SSRI rekommenderas generiskt sertralin eller escitalopram*. Fluoxetin, fluvoxamin och paroxetin är möjliga alternativ men har högre risk för interaktioner med andra läkemedel. Risken för utsättningssymtom är störst för paroxetin.

* För escitalopram är maximal dygnsdos till patienter >65 år 10 mg p.g.a. risken för QT-förlängning. Omeprazol eller esomeprazol som gastroprofylax vid behandling med escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av plasmakoncentration. Överväg dossänkning av escitalopram eller byte till annan protonpumpshämmare.

Korttidsbehandling med oxazepam kan användas vid behov vid ångestförstärkning då behandling med antidepressivt läkemedel inleds.

Vid utebliven/otillräcklig effekt av ovanstående eller vid oacceptabla biverkningar

  • Om behandling med psykoterapi (KBT/IPT) i ca 6 veckor är otillräcklig bör man överväga komplettering med SSRI. 
  • Om behandling med SSRI inte har medfört förbättring efter 3-4 veckor bör man överväga dosökning till högsta rekommenderade dos. Om trots detta ingen förbättring ses efter ytterligare 3-4 veckor bör diagnosen omprövas.
  • Om doshöjning är otillräcklig kan byte av läkemedel övervägas. Man kan då antingen byta till ett annat SSRI eller till ett läkemedel med annan/bredare verkningsmekanism, exempelvis ett SNRI (venlafaxin/duloxetin) eller mirtazapin. Den senare strategin kan vara lämpligare i svårare fall.
  • För patienter som får oacceptabla biverkningar av SSRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin, moklobemid och agomelatin med sina annorlunda biverkningsprofiler vara alternativa val.

 

Svår depression

Vid svår depression rekommenderas i första hand behandling med läkemedel. I öppenvård är SSRI eller SNRI de typer som främst är aktuella, men även tricykliska antidepressiva (TCA) kan övervägas.

Underhållsbehandling

Efter uppnådd symtomfrihet bör fortsatt läkemedelsbehandling eller behandling med psykoterapi ges under 6-12 månader för att minska risken för återfall. Om depressiva symtom återkommer återinsätts behandlingen i ytterligare ett par månader, varpå ett nytt utsättningsförsök görs.

Behandling av recidiv

Vid recidiverande depression återinsätts så snart som möjligt den behandling som patienten tidigare svarat bra på.

Äldre patienter

Ålder i sig är ingen kontraindikation för någon depressionsbehandlingsstrategi. Eftersom det vetenskapliga underlaget för behandling av depression hos äldre är bristfälligt rekommenderas samma behandlingsstrategier som för övriga vuxna, med hänsyn tagen till samsjuklighet, njurfunktion och övriga läkemedelsbehandlingar. Läkemedel med kort halveringstid är att föredra för att undvika ackumulering, liksom läkemedel med så låg interaktionspotential som möjligt. Bland olika SSRI kan sertralin här vara att föredra.

P.g.a. risken för gastrointestinal blödning av behandling med SSRI bör profylaktisk behandling med protonpumpshämmare övervägas hos äldre som samtidigt behandlas med antiinflammatoriska medel, antikoagulantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare gastrointestinal blödning. Läs mer i kapitel ”Specifika ångestsyndrom”.

För ytterligare råd kring behandling av äldre patienter, se ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Behandling med SSRI under graviditet

Se kapitel ”Specifika ångestsyndrom”.

Behandling med SSRI vid amning

Se kapitel ”Specifika ångestsyndrom”.

Utsättningsreaktioner

Se kapitel ”Specifika ångestsyndrom”.

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor ges hög prioritet för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med depression. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”).

Upp