REK-listan: Palliativ vård

Smärta
Dyspné
Förvirring
Ospecifikt illamående
Rosslande andning
Ångest
Sömnsvårigheter
Förstoppning

Smärta

Behandling av smärta ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. Man bör således fastställa om smärtan är akut eller långvarig, nociceptiv (smärta p.g.a. vävnadsskada) eller neuropatisk (smärta p.g.a. skada/sjukdom i nervsystemet) för att kunna välja en effektiv behandling. Detta är av största vikt då behandlingen skiljer sig åt. Vid snabb sjukdomsprogress föreligger ofta inflammation, som bör behandlas för att uppnå bättre smärtlindring.

Basbehandling

paracetamol

generika

ibuprofen

generika*

naproxen

generika*

ketoprofen

generika (depottabletter)*

morfin

Morfin Meda, Depolan†

oxikodon

generika†

fentanyl transdermalt

generika

Fentanyl transdermalt används vid svårigheter att ta tabletter eller vid osäkert upptag från mag-tarmkanalen.

betametason

Betapred

Betametason används vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, perineuralt ödem, ryggmärgskompression, gastrointestinal kompression och engagemang av kapseln till solida organ.

Vid neuropatisk smärta ges behandling som vid neuropatisk smärta generellt (se ”Neuropatisk smärta”).

* Samtliga NSAID är behäftade med en ökad risk för gastrointestinal blödning. Hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av protonpumpshämmare övervägas. COX-2-hämmare är ett annat alternativ.
† Morfin är gold-standard bland de starka opioiderna. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid nedsatt njur- och leverfunktion. En översikt av sådana situationer med uppskattning av nödvändig dosjustering, liksom av ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, transdermal och sublingual administrering finns här. Undvik morfin vid njurinsufficiens p.g.a. risken för ackumulering av både modersubstans och aktiva morfinmetaboliter. Oxikodon, som inte i samma utsträckning som morfin är beroende av njurfunktionen, kan vara att föredra vid GFR <60 ml/min.

Opioidinducerad förstoppning

Vid insättning av opioidbehandling inleds alltid samtidig behandling med laxantia för att motverka obstipation. Tarmirriterande medel kombineras då med osmotiskt verkande, och härvidlag rekommenderas natriumpikosulfat (Cilaxoral) i kombination med makrogol (Movicol) (se vidare under ”Förstoppning”). Metylnaltrexon (Relistor) subkutant, mixtur naloxon (Naloxon APL) samt kombinationspreparat naloxon/oxikodon (Targiniq) kan också övervägas om behandling med laxantia har otillräcklig effekt.

Opioidinducerat illamående

Kontinuerlig behandling med meklozin (Postafen), ondansetron (generika) och haloperidol (Haldol) är likvärdiga alternativ. Tolerans utvecklas ofta mot illamåendet och efter 10-12 dagar kan man hos en besvärsfri patient övergå till vid behovsmedicinering.

Vid behovsbehandling vid smärtgenombrott

morfin

Morfin Meda

oxikodon

generika (snabb frisättning)

Baserat på klinisk erfarenhet tycks oxikodon ha en snabbare insättande effekt än morfin och kan övervägas som alternativ till morfin. Oxikodon är att föredra framför morfin vid GFR <60 ml/min.

Vid genombrottssmärta ges 1/6 av totala dygnsdosen av opioider om denna motsvarar <400 mg peroralt morfin, och 1/10 vid >400 mg.

Vid behov av mycket snabbt insättande effekt kan fentanyl som resoriblett (Abstral), sugtablett (Actiq) eller nässpray (Instanyl) övervägas i samråd med smärtspecialist.

Spasm eller koliksmärta vid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar

butylskopolamin

Buscopan

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för smärtlindring i livets slutskede, Nationellt vårdprogram för palliativ vård, samt Palliativ vård i livets slut i DocPlus.

Upp

Dyspné

Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi, d.v.s. syrgassaturation <90 % i vila, och som får en dokumenterad lindring av åtgärden.

Förstahandsval

morfin

2,5-5 mg subkutant/intravenöst vid behov

Morfin Meda

 

Andrahandsval

midazolam

subkutant/intravenöst

generika

 

Vid hjärtsviktsorsakad andnöd

furosemid

subkutant/intravenöst

generika

Upp

Förvirring

Orsaken till förvirringstillståndet är ofta möjlig att åtgärda och det är därför viktigt att orsaksinriktad behandling genomförs i första hand. Högt eller lågt blodsocker, förstoppning, svår smärta, för höga opioiddoser eller urinvägsinfektion är exempel på möjliga orsaker, som ofta går att åtgärda. Om det inte går att påvisa någon orsak som går att åtgärda, eller om man bedömer att en orsaksinriktad behandling leder till mer obehag än nytta för patienten, kan det bli aktuellt med läkemedelsbehandling enligt nedan.

haloperidol

0,5-2 mg peroralt/subkutant vid behov (max 2 ggr/dygn)

Haldol

Vid otillräcklig effekt av haloperidol kan tillägg av midazolam subkant ges.

Upp

Ospecifikt illamående

Observera att många läkemedel kan ge illamående och en översyn av patientens läkemedelslista är den första åtgärden.

haloperidol

0,5-1 mg subkutant vid behov (max 2 ggr/dygn)

Haldol

ondansetron

 

generika

Alternativen ovan är likvärdiga. Vid otillräcklig effekt kan läkemedlen kombineras. Om inte heller detta är tillräckligt kan tillägg av betametason prövas, initialt i dosen 3-4 mg/dag.

För behandling av opioidinducerat illamående, se kapitlet ”Smärta” under Palliativ vård.

Upp

Rosslande andning

Behandling av rosslande andning kan vara farmakologisk, men omvårdnadsåtgärder kan också lindra, som lägesändring i sängen och munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan fuktas.

glykopyrron

0,2 mg subkutant/intravenöst vid behov

Robinul

Upp

Ångest

diazepam

till yngre patienter

generika

oxazepam

till äldre patienter

generika

midazolam

1-2,5 mg subkutant/intravenöst vid behov

generika

Upp

Sömnsvårigheter

zopiklon generika

zolpidem

generika

Alternativen ovan är likvärdiga.

Upp

Förstoppning

natriumpikosulfat Cilaxoral

sorbitol + natriumcitrat + natriumlaurylsulfat

Microlax

sorbitol + natriumdokusat

Klyx, vid behov i svårare fall

Upp