REK-listan: Rörelseapparaten

Inflammation och reumatiska sjukdomar

Akut gikt

Giktprofylax

Osteoporos

Inflammation och reumatiska sjukdomar

NSAID

ibuprofen

generikabyte

naproxen

generikabyte

ketoprofen

generikabyte

Alternativen ovan är likvärdiga. Långverkande beredningar till natten (Orudis retard och Brufen retard) är lämpliga behandlingsformer till patienter med reumatisk artritsjukdom där morgonstelhet och smärta är ett problem.Diklofenak är ej med på reklistan pga högre risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ samt hög risk för negativa miljöeffekter. Diklofenak bör därmed undvikas.

NSAID bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Detta bör särskilt beaktas hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.

Behandling med NSAID innebär även en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.

Äldre patienter

Eftersom behandling med NSAID är förenad med risk för njurpåverkan och hjärtsvikt, en ökad risk för kardiovaskulära händelser och risk för gastrointestinal blödning bör låg dos och kort behandlingstid (≤en vecka) eftersträvas hos äldre patienter.

Kortikosteroider

Vid misstänkt nydebuterad reumatisk sjukdom bör perorala kortikosteroider endast ordineras av specialist inom området. Undantag är polymyalgia reumatika (PMR) och jättecellsarterit (GCA). 

Peroral behandling:

prednisolon

generikabyte

Intraartikulär behandling:

metylprednisolon

Depo-Medrol

 triamcinolon

 Kenacort, Lederspan

Indikation för behandling med perorala kortikosteroider utanför den reumatologiska specialistvården är framför allt vid PMR och GCA. Perorala steroider ska inte ges till patienter med oklar inflammation eller i väntan på remiss till reumatologen, t.ex. vid frågeställning om reumatoid artrit. Använd då NSAID eller intraartikulära kortikosteroider i värst drabbad led och meddela detta på remissen. Perorala steroider omöjliggör artritdiagnostik och kan fördröja korrekt behandling.

Dosering

Vid polymyalgia reumatika (PMR) inleds behandling med prednisolon 15-20 mg/dag. Utvärdera klinik och CRP/SR efter tre dagar innan fortsatt behandling och nedtrappning.

Vid jättecellsarterit (GCA) inleds behandling med prednisolon 60-80 mg/dag och man skickar omedelbart remiss för temporalisartärbiopsi.

Upp

Akut gikt

Profylaktisk behandling med allopurinol startas i lugnt skede (se "Giktprofylax").

ibuprofen

generikabyte

naproxen

generikabyte

ketoprofen

generikabyte

Alternativen ovan är likvärdiga. Diklofenak är ej med på reklistan pga högre risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ samt hög risk för negativa miljöeffekter. Diklofenak bör därmed undvikas.

NSAID bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Detta bör särskilt beaktas hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.

Behandling med NSAID innebär även en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.

Om NSAID är olämpligt

Nedanstående alternativ är likvärdiga. Val av behandling styrs av komorbiditet och övrig medicinering.

Kortikosteroider

triamcinolon

 Vid monoartrit, för att undvika systemeffekter

Kenacort, Lederspan

prednisolon

 

 generikabyte

Intraartikulära injektioner vid akut gikt har snabbare effekt och mindre risk för biverkningar. Vid peroral behandling med prednisolon vid akut giktattack ges först 15-20 mg/dag i 3-4 dagar, efterföljt av nedtrappning och utsättning inom 1-2 veckor. Prednisolon är olämpligt vid misstanke om pågående infektion och kan även medföra stegrade glukosnivåer vid diabetes.

Kolkicin

kolkicin

Colrefuz, Colchimex

Kolkicin ges först som uppladdningsdos 1 mg följt av 0,5 mg en timme senare. Därefter ska inget ytterligare kolkicin ges de närmaste 12 timmarna. Om fortsatt behov föreligger kan 0,5 mg ges var 8:e timme tills den akuta attacken har upphört. Mer än totalt 6 mg bör inte ges. Efter att behandlingen har avslutats ska en ny behandling inte påbörjas förrän tidigast efter 3 dygn.

Observera att kolkicin är kontraindicerat hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion som behandlas med en hämmare av transportproteinet P-gp (P-glykoprotein) eller en stark CYP3A4-hämmare, se FASS. Hos patienter med normal njur- och leverfunktion som behandlas med P-gp-hämmare eller en stark CYP3A4-hämmare kan dosen behöva justeras, se FASS.

Levnadsvanor

Det metabola syndromet med övervikt, diabetes, hypertoni, hyperlipidemi samt ohälsosamma mat- och dryckesvanor (särksilt öl) ökar kraftigt risken för giktartrit. Läkemedel som är vanliga i denna grupp, tex diuretika, ökar risken ytterligare. Det är därför viktigt att levnadsvanor efterfrågas och diskuteras med patienter som söker för gikt.

Upp

Giktprofylax

Förstahandsval

allopurinol

generikabyte

 

Vid intolerans mot allopurinol

feboxustat

Adenuric

Behandling ska inte påbörjas under pågående giktattack och bör understödjas av antiinflammatorisk behandling med NSAID eller med kolkicin under de första 3-6 månaderna då förändring av urinsyranivån kan utlösa nya attacker. Kolkicin doseras 0,5 mg 1-2 gånger dagligen. P-urat <360 µmol/l, eller om <300 µmol/l om tofi finns, bör eftersträvas för att undvika nya giktskov. Överväg om urinsyranivån kan sänkas genom utsättande eller byte av diuretika, minskning av alkoholintag, viktreduktion och/eller koständring.

Upp

Osteoporos

Läkemedelsbehandling ges vid nedsatt bentäthet och hög frakturrisk (t-värde ≤ -2 vid bentäthetsmätning och ett frax-värde >30% eller genomgången fragilitetsfraktur). Behandling ges endast i undantag till patienter med låg frakturrisk (patienter som ej har haft fraktur och har ett t-värde på > -2,5 och ett frax-värde på <20%).

FRAX är en algoritm som beräknar 10-årsrisken för osteoporos- och höftfraktur hos män och kvinnor och är tillgänglig på www.shef.ac.uk/FRAX.

För behandlingsriktlinjer inom landstinget, se "Osteoporos – behandlingsriktlinjer för C-län" i DocPlus.

Vid GFR ≥35 ml/min

alendronat

generikabyte (veckotablett 70 mg)

zoledronsyra

generikabyte

Alternativen ovan är likvärdiga. Vid svårigheter att fullfölja behandling med alendronsyra är dock zoledronsyra att föredra. Behandlingstid för peroral behandling med bisfosfonater är i vanliga fall 5 år och för zoledronsyra 3 år, men kan förlängas om patienten har uttalat låg bentäthet eller drabbats av nya frakturer. Alla patienter rekommenderas också samtidig behandling med kalcium och D-vitamin dagligen (se nedan). Läs mer i "Osteoporos – rutiner för behandling med parenterala läkemedel" i DocPlus.

Vid GFR under 35 ml/min

denosumab

Prolia

Behandling med denosumab är kontinuerlig. Alla patienter måste också samtidigt behandlas med kalcium och D-vitamin dagligen (se nedan).

Kalcium och D-vitamin

kalciumkarbonat + kolekalciferol

(500 mg + 400 IE) x 2, generikabyte, t.ex. Kalcipos-D

 kalciumkarbonat + kolekalciferol

 (500 mg + 800 IE) x 1, om ovanstående inte tolereras

Levnadsvanor

Både rökning och riskbruk av alkohol har en negativ påverkan på bentätheten. Rökstopp och minskat alkoholintag bör därför eftersträvas om detta är aktuellt.

Fysisk aktivitet i form av styrketräning i kombination med annan fysisk aktivitet som belastar skelettet, rekommenderas för att bromsa benförlust eller öka bentäthet. Personer med fallbenägenhet bör även rekommenderas balansträning. För mer detaljerad information se FYSS (www.fyss.se).

Äldre

Äldre på särskilda boenden eller sjukhus löper större risk att falla; individanpassade åtgärder beträffande fysisk och kognitiv träning, hjälpmedel och åtgärder i boendemiljön rekommenderas.

Upp