Vårddokumentation


Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Därför är det nödvändigt att viss information finnas med och man använder vedertagna termer och begrepp i journalföringen. 

En patientjournal ska alltid innehålla:

  • uppgift om patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
  • uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
  • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
  • uppgift om vilken information som har lämnats till patienten, vilka ställningstaganden som har tagits i fråga om val av behandlingsalternativ, samt möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning.


Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763
Patientdatalagen 2008:355
Socialstyrelsens handbok SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring