Skriv ut sidan

Behandling av autism med beteendeterapeutisk intensivträning

Sedan mitten av 90-talet har små barn med diagnosen autism, erhållit intensivbehandling enligt beteendeterapeutisk modell på Barn- och ungdomshabiliteringen i Uppsala län. Arbetsmetoden är grundad på inlärningspsykologisk metodik, baserad på aktuell forskning kring mångsidiga program för barn med autism.(Lovaas, 1987, Smith 1999 Mångsidiga intensiva insatser. 2004). Metoden har visat sig ge goda behandlingsresultat vid replikerade studier (Smith, Eikeseth och Klevstrand, 1997).

Autismmottagning - organisation och upplägg

Arbetssättet med en organiserad autismmottagning är anpassad till svensk förskoleverksamhet och sker integrerat som en del i den ordinarie habiliteringsverksamheten i länet. Arbetet läggs upp tillsammans med barnets nätverk, där föräldrarna är en mycket viktig part för samarbete. Intensitet och föräldramedverkan är viktiga faktorer för framgång i behandlingen (Smith, 1999, NRC 2001).

Utbildning till nätverket

Efter utredning och när diagnos fastställts introduceras behandlingsmodellen på autismmottagningen i Uppsala län, i form av utbildning till barnets nätverk med deltagande av föräldrar, förskolepersonal, assistenter och andra intresserade.
Vid utbildningen behandlas följandeämnen:
Funktionshindret autism - vad innebär handikappet? Hur ställer man diagnos? Hur sker inlärning hos barn med autism?
Intensivträning med beteendeterapeutisk metodik och tekniker som promt och förstärkning, hur och när används de?
Arbetsmodellen – vad innebär den – för barnet, för familjen? Vilket innehåll har träningen? Hur ser manualen ut? Vilket material används? Hur ser organisationen med mottagning ut? Hur fungerar behandlingsmötena?
Utbildningen ges varje termin och annonseras via habiliteringens katalog över utbudet av kurser, utbildningar och gruppverksamhet.

Intensivträning

I arbetsmodellen med intensivträning ingår ett professionellt arbetslag som tillsammans med barnets nätverk gör behandlingsupplägget kring barnet, för att barnet skall få så allsidig träning som möjligt. De yrkeskategorier som arbetar med intensivträning i första hand är psykolog, pedagog och logoped. Efter behov finns sedan tillgång till sjuksköterska, sjukgymnast och dietist.
Föräldrar deltar aktivt i arbetet och får därigenom själva ett sätt att underlätta kommunikation och vardagsliv med barnet. Tyngdpunkten för den systematiska träningen läggs på förskolan vad gäller tid, det vill säga att barnets huvudsakliga träning sker på förskoletid.
Första steget i träningen är att etablera en tydlig struktur, en arbetssituation, för att ge barnet en möjlighet till inlärning. Övningar inom olika områden presenteras sedan för barnet och anpassas alltid, så att barnet har en chans att lyckas. Modellen bygger på att man följer barnets individuella utveckling. Innehållet i övningarna är sådant som barn vanligen lär sig på förskola och till största delen används vanligt förskolematerial. Detta anpassas och förtydligas emellertid, så att det passar det individuella upplägget.
Prioriterade områden i träningen är socialt samspel inlärning, funktionell kommunikation, problembeteenden och adaptiva färdigheter.
Mängden träningstillfällen och antal timmar/vecka är viktigt för att resultatet skall bli så bra som möjligt. Mellan 25-30 timmar/vecka är målet för barnets träning fördelningen mellan hem och förskola brukar rekommenderas så att förskolan ansvarar för 20 timmar och hemmet 5 tim eller mer per vecka.
Från början är inte uthålligheten så stor hos barnet, träningstillfällena blir då kortare och antalet timmar färre. Träningen byggs sedan successivt upp både vad gäller innehåll, komplexitet, antal träningstillfällen och timmar per vecka. Inlärningen sker i en-till-en under träningspassen dvs en vuxen styr träningen direkt till barnet.

Behandlingsmöten

Föräldrar, förskolepersonal och eventuella andra som deltar i träning från barnets nätverk och ansvariga behandlare på habiliteringen träffas på behandlingsmöten regelbundet. Behandlingsmötena är ett forum för samverkan, utvärdering och erfarenhetsutbyte. Vid behandlingsmötet går man igenom dagsläget - Hur går det med träningen? Vad har hänt sedan sist? Var hakar det upp sig? Var befinner sig barnet inlärningsmässigt just nu? Hur ser förstärkningsschemat ut?
Behandlingsmötena varar cirka 1 timme per barn och tillfälle. Barnet arbetar i korta pass och har pauser däremellan då de sysselsätter sig med lämpligt lekmaterial som finns att tillgå i behandlingsrummet.
Barnet har en pärm som följer med till förskolan, hemmet och till andra ställen där barnet vistas. Där finns plats att föra statistik på de aktuella övningarna och antal timmar som barnet får träning. Där förs också nya övningar in så att barnet ständigt skall ha aktuellt träningsmaterial. Barnets nätverk får tider på mottagningen för en termin i taget. Barnet kommer på mottagning varannan vecka från början, men sedan när arbetet är mer etablerat kommer barnet och nätverket 1g/mån.
På behandlingsmötena sker handledningen till nätverket mycket konkret. Personalen på habiliteringen visar nätverket hur övningarna går till i direkt arbete med barnet. Personal och föräldrar får sedan prova att utföra övningarna. På behandlingsmötena plockas också ut vilka nya övningar inom de olika områden som skall tränas till nästa gång nätverket ses.
Föräldrar får också tillfälle att träffa någon eller några ur behandlingsteamet utan barn ca 1 gång per termin. Detta för att i lugn och ro kunna diskutera kring aktuell inriktning på träning, om det är något speciellt som behöver uppmärksammas.

Manual

På habiliteringen i Uppsala län används en manual med övningar inspirerade av bl a Maurice, Green & Luce; Behavioral Intervention for young children with autism och Schopler, Lansing och Walters Undervisningsaktiviteter för barn med autism.
Första steget i intensivträningen är att etablera en ram, en arbetssituation, för att ge barn en möjlighet till inlärning. Olika övningar presenteras sedan för barnet och anpassas alltid så att barnet har en chans att lyckas.
Fokus ligger på att barnet skall träna uppmärksamhet "lära att lära", grundläggande språk och ADL och sociala färdigheter exempelvis lek. Övningarna finns på tre nivåer; grundläggande övningar, fortsättningsövningar och avancerade övningar. Övningarna handlar om att träna uppmärksamhet, imitation, språkförståelse, språklig uttrycksförmåga, förskoleuppgifter, ADL, sociala färdigheter och lek. Uppmärksamhetsövningarna är basen. Barnet måste kunna komma, sitta, vara koncentrerad för att kunna lära. Det tränas oavsett vilken nivå barnet utvecklingsmässigt ligger på. Övningarna inom området uppmärksamhet syftar till att skapa kontakt och ge barnet hjälp och möjlighet att fokusera på det väsentliga av omgivningsfaktorer, för att förstå sammanhang och mening. Imitationsövningarna ger barnet ökad förmåga att bli mer observant på omgivningen som senare grund för lek och sociala färdigheter. De autistiska svårigheterna gör att barnen inte automatiskt kommer igång med att imitera och denna kunskap behövs för att kunna delta i enkel lek, så småningom i mer komplexa samspel och på sikt förstå interaktion som leder till mer komplexa sociala samspel.
Vid språkförståelseövningar handlar det om att utöka barnets ordförråd t.ex. genom övningar som ”Ge mig…..”, ”Peka på ……”. Språklig uttrycksförmåga -barnets förmåga att själv uttrycka sig intensivtränas. Barnet får träna att imitera enkla ljud från början för att sedan allt mer utveckla barnets tal. Övningarna på Grundläggande nivå består i att visa bilder eller föremål och fråga ”Vad är det?” Barnet behöver höra ordet för att så småningom klara att uttrycka sig spontant. Förskoleuppgifter innehåller traditionellt förskolearbete som ”matchningsövningar” dvs att lägga lika på lika med saker eller bilder. Träning för den dagliga livsföringen (ADL) tränas också till exempel genom av- och påklädning, mat- och toalettsituationer. Den sociala interaktionen tränas genom övningar som enkel turtagning i spel, följa instruktioner i grupp, svara på frågor osv.

Inlärningssituation

Allmänna principer för inlärning för barn med autism bör präglas av en tydlig arbetsordning, schema, för barnet med god överblickbar struktur över dagen. Bryt ner de större individuellt satta målen i delmål inom respektive träningsområde. Ge kortfattad och tydlig instruktion till barnet, gör regelbundna registreringar i barnets pärm. Ha en god struktur på arbetsplatsen. Ordna en lugn vrå i hemmet och på förskolan där barnets arbets- och pausmaterial finns. Låt inte barnet leka med arbetsmaterialet. Tänk på det pedagogiska upplägget, där en övning bäddar för nästa. Arbetet för barnet skall vara trivsamt, gör en noggrann bedömning av vad barnet tycker är roligt och redan klarar, varva detta med nya uppgifter som är mer energi-krävande. Belöna basen dvs ”kom” , ”sitt” och ”se på mig”. Arbeta initialt i korta pass om 5 – 10 min, ge barnet korta pausar däremellan, då byts övning och material och barnet sätts i arbetet igen.

Inlärningspsykologiska strategier

Generalisering

Barnet bör få tillfälle att träna sina färdigheter i många olika situationer. Införandet av nya övningar sker vid bordet i en- till-en träning med de överenskomna övningarna, men dessa skall sedan överföras till sitt vardagliga sammanhang. Som exempel ”Ge mig mössan” –övningen vid träningsbordet skall sedan tränas tillsammans med andra vuxna, tillsammans med andra barn i friare sammanhang på förskolan, samt som sista steg i andra adekvata sammanhang i vardagen.

Beteendeterapeutiska tekniker

Det är viktigt att arbeta med barnets motivation för inlärning, kommunikation och samspel. För att detta skall låta sig göras krävs, att ett aktivt belöningssystem används dvs det som på fack språk kallas förstärkning.
Ett planerat förstärkningssystem för vilka belöningar som barnet gillar skall finnas. Det är viktigt att ha ett antal förstärkare att välja mellan. Det kan vara ätbara saker som godis, chips, frukt eller roliga aktiviteter som kittlingar, applåder, och rolig leksak Tänk på att vid varje introduktion av nya övningar, förstärka varje rätt respons. Undvik att använda förstärkare som är svåra att ta av barnet, som att leka med populära kort.
Förstärkaren skall användas för att ett positivt beteende skall upprepas. Koppla den ätbara förstärkaren till förstärkare av mer social karaktär. Trappa sedan ut belöningen när kunskapen är befäst hos barnet.
Promting är instruktionsbaserad teknik som hjälper barnet att avge rätt beteende. Man kan ge promt på samma gång som instruktionen ges och den används för att minimera misslyckanden och maximera chansen till korrekt beteende.

Kompletterande behandlingsinslag

för familjen och personal är stödsamtal hos kurator, föräldraträffar, assistentträffar, workshops om bildstöd och sociala berättelser samt utbildning i alternativ kommunikation.